Tratamiento de escabiosis en inmunocompetente

Qué es la sarna y cómo se transmite

La sarna o escabiosis es una infestación de la piel por Sarcoptes scabiei var. hominis, un ácaro que solo completa su ciclo en el ser humano. La hembra fecundada excava un surco en la capa córnea, donde deposita los huevos y sus deyecciones; las larvas salen a la superficie y maduran en unas dos semanas. En la sarna común el número de ácaros es bajo, del orden de 10-15 hembras.

Se contagia sobre todo por contacto piel con piel prolongado: convivientes, pareja sexual, residencias e instituciones. Fuera del huésped el ácaro sobrevive solo unos días, por lo que la ropa y los enseres tienen un papel secundario en la forma común. La sarna costrosa, propia de inmunodeprimidos, ancianos institucionalizados o pacientes con déficit neurológico, alberga miles de ácaros, es muy contagiosa y en ella los fómites sí cuentan.

Por qué pica y por qué sigue picando

El prurito no se debe tanto a la acción mecánica del ácaro como a una reacción de hipersensibilidad retardada frente a sus antígenos, sus huevos y sus heces. En la primera infestación, la sensibilización tarda varias semanas, en general entre tres y seis: durante ese tiempo el paciente no tiene síntomas, pero ya contagia. En una reinfestación, el picor aparece en pocos días.

Ese mismo mecanismo explica lo que ocurre tras un tratamiento eficaz. El ácaro muere, pero sus restos permanecen en la capa córnea hasta que esta se renueva, y la reacción inmunitaria continúa. El prurito postescabiótico dura habitualmente entre dos y cuatro semanas, y los nódulos de la sarna nodular pueden persistir meses. No indica fracaso y no justifica repetir el escabicida, que solo añadiría una dermatitis irritativa. Se trata con emolientes, corticoides tópicos y antihistamínicos orales.

Lo que sí hace sospechar fracaso o reinfestación es la aparición de surcos o lesiones nuevas, o un picor que empeora o se mantiene más allá de unas cuatro semanas. Las causas más frecuentes son una aplicación incorrecta, no repetir la dosis, no tratar a los convivientes o volver a contagiarse; la resistencia al fármaco es menos habitual.

Clínica y diagnóstico de la sarna

El síntoma guía es un prurito intenso, de predominio nocturno, a menudo compartido por otros convivientes. Las lesiones se localizan en los espacios interdigitales de las manos, la cara flexora de las muñecas, los codos, las axilas, la región periumbilical, las nalgas, las areolas en la mujer y los genitales en el varón, donde son típicos los nódulos del pene y el escroto. En el adulto la cara y el cuero cabelludo suelen respetarse; en el lactante pueden afectarse, junto con las palmas y las plantas.

La lesión específica es el surco acarino, una línea fina y sinuosa de pocos milímetros. El diagnóstico es clínico y se confirma con dermatoscopia, que muestra el ácaro como una pequeña estructura triangular oscura al final del surco (signo del «ala delta»), o con el raspado cutáneo y el examen al microscopio de ácaros, huevos o heces.

Tratamiento de la sarna común

Fármaco	Pauta	Observaciones
Permetrina al 5 % en crema	Desde la línea mandibular hasta los pies, incluidos pliegues, uñas y genitales; se retira a las 8-14 horas y suele repetirse a los 7-14 días	Tratamiento tópico de elección. En lactantes y ancianos se extiende a cara y cuero cabelludo, evitando ojos y boca
Ivermectina oral	200 µg/kg en dosis única, que puede repetirse	No actúa sobre los huevos, de ahí la segunda dosis. Alternativa ante fracaso del tópico, mala adherencia o brotes en instituciones

Hay alternativas tópicas, como el benzoato de bencilo o el azufre en vaselina, de uso más limitado. En la sarna costrosa se combinan escabicida tópico e ivermectina en varias dosis, con queratolíticos y aislamiento de contacto.

Medidas sobre el entorno

Todos los contactos estrechos se tratan a la vez que el paciente, tengan o no síntomas, porque pueden estar en el periodo de incubación. La ropa de vestir, de cama y las toallas usadas en los días previos se lavan a 50-60 °C o en seco; lo que no se puede lavar se guarda en una bolsa de plástico cerrada el tiempo suficiente para que el ácaro muera fuera del huésped. No es necesario fumigar la vivienda.

La respuesta a la pregunta 169 del MIR 2024

La pregunta pide la afirmación incorrecta. El picor de la sarna es una reacción inmunitaria que sobrevive al ácaro y persiste semanas después de un tratamiento eficaz, de modo que su desaparición en las primeras 48 horas no puede servir para medir la eficacia terapéutica. La afirmación falsa es la opción 3.