Respiración de Cheyne-Stokes en insuficiencia cardiaca

Qué es la respiración de Cheyne-Stokes

Es un patrón de respiración periódica en el que la ventilación aumenta y disminuye de forma gradual, en crescendo y decrescendo, y entre ciclo y ciclo aparece una apnea o hipopnea central: una pausa sin esfuerzo respiratorio. En la insuficiencia cardiaca los ciclos son largos, de 40 segundos o más, porque el tiempo de circulación está alargado. Es una de las formas más frecuentes de apnea central del sueño en el adulto.

Es frecuente en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, sobre todo en varones, en edad avanzada, con fibrilación auricular y con hipocapnia en vigilia. Su presencia se asocia a peor pronóstico y se interpreta como un marcador de la gravedad de la cardiopatía.

Fisiopatología: un problema de control, no de vía aérea

En la apnea obstructiva la vía aérea superior se colapsa mientras el paciente sigue intentando respirar. En la central, en cambio, el centro respiratorio deja de enviar la orden. En la insuficiencia cardiaca se combinan tres alteraciones:

• Hiperventilación crónica: la congestión pulmonar estimula receptores vagales del intersticio, y la sensibilidad de los quimiorreceptores al CO2 está aumentada. La PaCO2 queda baja, cerca del umbral de apnea.
• Umbral de apnea durante el sueño: en el sueño no REM la ventilación depende casi solo de la PaCO2. Cuando cae por debajo del umbral, el estímulo desaparece y se produce la apnea central. El CO2 sube, la ventilación se reanuda con exceso y vuelve a lavarlo.
• Retraso circulatorio: el bajo gasto alarga el tiempo que tarda la sangre en llegar de los pulmones a los quimiorreceptores, de modo que el sistema corrige tarde y en exceso, y la oscilación se perpetúa.

Por eso la respiración periódica predomina en el sueño no REM ligero y mejora en el REM, y por eso su intensidad sigue a la de la congestión y el bajo gasto.

Clínica y diagnóstico de la apnea central en la insuficiencia cardiaca

A diferencia de la apnea obstructiva, la somnolencia diurna suele ser escasa, como el Epworth de 5 del paciente de la pregunta (se considera excesiva por encima de 10). Son más típicos los despertares frecuentes, el insomnio, la disnea nocturna y las apneas presenciadas sin ronquido intenso. El diagnóstico se hace con polisomnografía o poligrafía respiratoria con bandas de esfuerzo torácico y abdominal: en los eventos centrales el flujo cesa y las bandas también.

	Apnea central con Cheyne-Stokes	Apnea obstructiva
Mecanismo	Inestabilidad del control ventilatorio	Colapso de la vía aérea superior
Esfuerzo respiratorio en la apnea	Ausente	Presente
Somnolencia diurna	Escasa	Frecuente
PaCO2 en vigilia	Baja o normal baja	Normal
Primer tratamiento	El de la enfermedad de base	CPAP y medidas generales

Tratamiento: primero el corazón

Optimizar la insuficiencia cardiaca

Como la respiración periódica es consecuencia de la congestión, la hipocapnia y el bajo gasto, el primer paso es tratar la insuficiencia cardiaca con todo lo que mejora el pronóstico: ARNI (o IECA o ARA-II), betabloqueante, antagonista de mineralocorticoides e inhibidor de SGLT2, diuréticos si hay congestión y resincronización cardiaca cuando esté indicada. Al disminuir las presiones de llenado y mejorar el gasto, la apnea central disminuye y en algunos pacientes desaparece.

Si la apnea persiste

La CPAP puede reducir los eventos centrales en una parte de los pacientes, pero no ha demostrado mejorar la supervivencia; se valora solo cuando la apnea persiste con síntomas tras optimizar el tratamiento. El oxígeno nocturno puede atenuar la respiración periódica, sin beneficio pronóstico demostrado. La prótesis de avance mandibular no tiene papel, porque no hay colapso de la vía aérea que corregir.

Servoventilación adaptativa: contraindicada con FEVI reducida

Es un dispositivo diseñado para la respiración periódica, que ajusta la presión ciclo a ciclo. Sin embargo, en el ensayo SERVE-HF, en pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI de 45 % o menos y apnea predominantemente central, aumentó la mortalidad cardiovascular. Desde entonces las guías europeas de insuficiencia cardiaca la desaconsejan en esta población.

La respuesta a la pregunta 122 del MIR 2024

El paciente tiene una insuficiencia cardiaca con FEVI del 30 %, poca somnolencia y un estudio del sueño con respiración periódica y eventos exclusivamente centrales: una apnea central con respiración de Cheyne-Stokes secundaria a su cardiopatía. La actitud recomendada es optimizar el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, la opción 2, porque la respiración periódica mejora al mejorar la hemodinámica y porque la servoventilación, el dispositivo que parecería lógico, está contraindicada con esa fracción de eyección.