Inmunoterapia subcutánea con veneno de abeja

Qué es la alergia al veneno de himenópteros

Es una reacción de hipersensibilidad mediada por IgE frente a las proteínas del veneno que inoculan al picar las abejas (Apis mellifera), las avispas (Vespula, Polistes) y, con menos frecuencia, otros himenópteros. En España los responsables más frecuentes son las avispas del género Polistes y Vespula y la abeja. A diferencia de las avispas, la abeja deja el aguijón clavado con su saco de veneno, lo que ayuda a identificar al insecto.

La exposición condiciona el riesgo: los apicultores, sus familiares y quienes trabajan al aire libre reciben picaduras repetidas, se sensibilizan con más frecuencia y tienen más probabilidades de volver a reaccionar. Otros factores que aumentan la gravedad de las reacciones son la mastocitosis sistémica y la triptasa sérica basal elevada, la edad avanzada y la enfermedad cardiovascular.

Tipos de reacción tras la picadura

Reacción	Características	Inmunoterapia con veneno
Local normal	Dolor, eritema y edema limitados al punto de la picadura, que ceden en horas	No indicada
Local extensa	Edema contiguo a la picadura de gran tamaño, que dura más de 24 horas	En general no indicada; el riesgo de reacción sistémica posterior es bajo
Sistémica cutánea	Urticaria o angioedema a distancia, sin otros órganos afectados	Se valora en adultos; en niños no suele indicarse
Sistémica grave (anafilaxia)	Afectación respiratoria, cardiovascular o digestiva, hipotensión, pérdida de conciencia	Indicada si hay sensibilización demostrada

Existen además reacciones tóxicas por picaduras masivas, que no dependen de IgE, y reacciones tardías infrecuentes (enfermedad del suero, vasculitis), en las que la inmunoterapia no tiene papel.

Diagnóstico de la sensibilización

El diagnóstico une una historia clínica compatible con la demostración de IgE frente al veneno. Las pruebas cutáneas se hacen de forma escalonada, primero en prick y después en intradermorreacción con concentraciones crecientes, y se complementan con la IgE específica sérica. La sensibilización sin antecedente de reacción sistémica es frecuente en la población y no indica por sí sola tratamiento.

Cuando un paciente sale positivo a abeja y a avispa, el diagnóstico por componentes moleculares distingue la sensibilización genuina a ambos venenos de la reactividad cruzada: Api m 1 es un marcador de la abeja y Ves v 5 de Vespula. Se recomienda medir la triptasa sérica basal en todo paciente con reacción sistémica, porque una cifra elevada obliga a descartar una mastocitosis y cambia el pronóstico y la duración del tratamiento.

Inmunoterapia con veneno: cómo induce tolerancia

La inmunoterapia específica con veneno es el único tratamiento que modifica la historia natural de la alergia a himenópteros. La administración subcutánea de dosis crecientes de veneno purificado del insecto responsable desplaza la respuesta inmunitaria: aparecen linfocitos T reguladores productores de IL-10 y TGF-β, disminuye la respuesta Th2, aumenta la IgG4 específica, que actúa como anticuerpo bloqueante, y se reduce la reactividad de mastocitos y basófilos. El resultado es una tolerancia que protege frente a nuevas picaduras y, en muchos pacientes, persiste años después de suspenderla.

Indicaciones

• Reacción sistémica con afectación respiratoria o cardiovascular y sensibilización demostrada al veneno del insecto causante: es la indicación indiscutible.
• Reacción sistémica limitada a la piel en adultos, sobre todo si la exposición es alta o la calidad de vida está afectada por el miedo a nuevas picaduras.
• Una exposición elevada e inevitable, como la de un apicultor, refuerza la indicación.

Pauta y duración

Se usa el veneno del insecto responsable; si la sensibilización a dos venenos es genuina, se tratan ambos. Hay una fase de inicio, que puede ser convencional o acelerada (agrupada, rápida o ultrarrápida), y una fase de mantenimiento, habitualmente con 100 µg de veneno. Los apicultores pueden necesitar dosis de mantenimiento mayores. La duración habitual es de 3 a 5 años; se prolonga, a veces de forma indefinida, en quienes tuvieron reacciones muy graves, presentan mastocitosis o triptasa basal elevada, o mantienen una exposición muy alta.

Eficacia y seguridad

Protege a la gran mayoría de los pacientes frente a nuevas reacciones sistémicas, aunque la eficacia es algo menor y las reacciones adversas durante el tratamiento son más frecuentes con el veneno de abeja que con el de véspidos. Por eso se administra en centros con experiencia y con medios para tratar una anafilaxia.

Tratamiento de rescate frente a tratamiento etiológico

El paciente con antecedente de anafilaxia debe llevar adrenalina autoinyectable, saber usarla y recibir medidas de evitación. Pero la adrenalina trata la reacción cuando ya se ha producido; los antihistamínicos, los broncodilatadores y los corticoides solo alivian síntomas y no sustituyen a la adrenalina en la anafilaxia. Ninguno de ellos reduce la probabilidad de que la próxima picadura provoque una reacción. En el paciente sensibilizado con anafilaxia se combinan ambos: adrenalina para el rescate e inmunoterapia con veneno como tratamiento de fondo.

La respuesta a la pregunta 39 del MIR 2023

El apicultor de la pregunta reúne la indicación más clara de inmunoterapia: anafilaxia tras picaduras de abeja, sensibilización al veneno de Apis mellifera demostrada por intradermorreacción e IgE específica, y una exposición alta e inevitable. La pregunta pide el tratamiento etiológico, es decir, el que actúa sobre la causa de la enfermedad alérgica y no sobre sus síntomas.

El único tratamiento que induce tolerancia al veneno es la inmunoterapia específica subcutánea con extracto de veneno de Apis mellifera: la respuesta correcta es la opción 3.