Amiloidosis sistémica y neuropatía autonómica

Qué es la amiloidosis sistémica

La amiloidosis es un grupo de enfermedades en las que una proteína precursora pierde su plegamiento normal, se agrega en fibrillas con estructura de lámina beta plegada y se deposita en el espacio extracelular. El depósito desplaza y comprime el tejido, altera su función y, al acumularse, explica que una sola enfermedad dañe a la vez riñón, corazón, hígado, tubo digestivo y nervios. La proteína precursora define el tipo, el pronóstico y el tratamiento.

Tipo	Proteína precursora	Órganos dominantes	Neuropatía
AL	Cadenas ligeras de inmunoglobulina de un clon de células plasmáticas	Riñón (síndrome nefrótico), corazón, hígado, lengua, tejidos blandos	En una parte de los casos: sensitiva distal dolorosa y autonómica
ATTR hereditaria	Transtiretina mutada	Nervio periférico y corazón	Según la mutación, la más neuropática: polineuropatía y disautonomía precoces
ATTR sin mutación	Transtiretina normal (edad avanzada)	Corazón, túnel carpiano	Síndrome del túnel carpiano; polineuropatía menos relevante
AA	Amiloide A sérico (reactante de fase aguda)	Riñón, sobre todo	Rara

El amiloide en la biopsia

Con hematoxilina-eosina, el amiloide se ve como un material extracelular amorfo, homogéneo, eosinófilo y con escasas células, que se acumula en el intersticio y en la pared de los vasos. Esa morfología lo sugiere, pero no lo demuestra: la hialinosis, la fibrosis colágena o la necrosis fibrinoide pueden parecerse. La confirmación exige la tinción con rojo Congo y su birrefringencia verde manzana con luz polarizada.

Demostrar amiloide no basta para tratar: hay que tiparlo, con inmunohistoquímica o, mejor, con espectrometría de masas. La razón es práctica: una amiloidosis AL tratada como ATTR, o al revés, recibe un tratamiento inútil. Para obtener tejido se usan biopsias accesibles, como la de grasa abdominal, o la del órgano afectado.

Fisiopatología de la neuropatía amiloidótica

El amiloide infiltra el endoneuro, los vasos nutricios del nervio y los ganglios raquídeos y autonómicos. La lesión es axonal y dependiente de la longitud: empieza por los pies y asciende. Las primeras en dañarse son las fibras pequeñas, amielínicas o poco mielinizadas, que conducen el dolor y la temperatura y forman el sistema nervioso autonómico. Por eso el cuadro inicial combina dolor neuropático distal, pérdida de sensibilidad termoalgésica y disautonomía, con una fuerza que se conserva hasta fases más avanzadas.

Disautonomía: la hipotensión ortostática neurogénica

Al ponerse de pie, entre medio litro y un litro de sangre se desplaza a las piernas y al territorio esplácnico. Los barorreceptores lo detectan y la vía simpática eferente responde con vasoconstricción y aumento de la frecuencia cardiaca. En la neuropatía autonómica la vía eferente está lesionada: la presión cae y el corazón no acelera, o apenas lo hace. Se habla de hipotensión ortostática cuando la sistólica baja al menos 20 mmHg o la diastólica al menos 10 mmHg en los tres primeros minutos de bipedestación.

La ausencia de respuesta cronotrópica es lo que separa la hipotensión neurogénica de la hipovolémica o farmacológica, en las que la taquicardia compensadora está presente. En la amiloidosis se suma a menudo una miocardiopatía restrictiva con gasto fijo, que agrava la intolerancia ortostática, y no es raro que un hipertenso de años deje de necesitar sus antihipertensivos.

La disautonomía amiloidótica afecta además a otros territorios:

• Digestivo: gastroparesia, saciedad precoz, alternancia de diarrea y estreñimiento.
• Genitourinario: disfunción eréctil, que puede ser precoz en el varón, y vejiga neurógena con retención.
• Sudomotor: anhidrosis distal.

Otras manifestaciones neurológicas y tratamiento

El síndrome del túnel carpiano bilateral, por depósito en el ligamento transverso del carpo, puede preceder en años al diagnóstico de la amiloidosis por transtiretina. El sistema nervioso central no forma parte del cuadro sistémico habitual: la angiopatía amiloide cerebral es otra enfermedad, por depósito de beta-amiloide, distinta de la amiloidosis sistémica.

El tratamiento depende del tipo. En la AL se dirige contra el clon de células plasmáticas, con esquemas de quimioinmunoterapia o trasplante autólogo en pacientes seleccionados. En la ATTR hereditaria con polineuropatía se usan estabilizadores de la transtiretina, como el tafamidis, y silenciadores génicos que reducen su síntesis hepática. La hipotensión ortostática se maneja con medidas posturales, medias de compresión, ingesta de líquidos y, si no basta, fármacos como la midodrina o la fludrocortisona, vigilando la congestión cuando hay afectación cardiaca o renal.

La respuesta a la pregunta 15 del MIR 2026

La biopsia muestra un depósito extracelular amorfo, eosinófilo y paucicelular en un paciente con una enfermedad multiorgánica: una imagen compatible con amiloide en el contexto de una amiloidosis sistémica. Su afectación neurológica característica es una neuropatía de fibra pequeña con disautonomía precoz, y la expresión cardiovascular de esa disautonomía es la hipotensión ortostática sin taquicardia compensadora. La respuesta correcta es la opción 1.