Metástasis diafisaria de húmero y tratamiento

Metástasis óseas en los huesos largos

El hueso es una de las localizaciones más frecuentes de las metástasis, y la mayoría proceden de cinco tumores: mama, próstata, pulmón, riñón y tiroides. La columna es el sitio más habitual; entre los huesos largos predomina el fémur proximal, seguido del húmero. Según el balance entre resorción y formación de hueso, las lesiones son líticas, blásticas o mixtas. Las de pulmón, riñón y tiroides suelen ser líticas, las de próstata blásticas y las de mama de cualquiera de los tipos.

La lesión lítica es la que más compromete la resistencia mecánica: los osteoclastos, estimulados por factores que libera el tumor, destruyen la cortical, que es la que soporta las cargas de flexión y de torsión. Cuando esa destrucción avanza, el hueso puede romperse con un esfuerzo mínimo: es la fractura patológica.

La fractura patológica inminente

Una fractura patológica en un paciente oncológico es un problema serio: obliga a una cirugía más compleja, consolida mal porque el tumor y la radioterapia frenan la reparación ósea, empeora el dolor y la autonomía, y se asocia a una peor supervivencia. Por eso el objetivo es adelantarse e identificar la lesión que va a romperse antes de que lo haga.

La escala de Mirels

Es la herramienta más usada para estimar ese riesgo en los huesos largos. Puntúa cuatro variables de 1 a 3:

Variable	1 punto	2 puntos	3 puntos
Localización	Miembro superior	Miembro inferior	Región peritrocantérea
Dolor	Leve	Moderado	Funcional (con la carga o el uso)
Tipo de lesión	Blástica	Mixta	Lítica
Tamaño (fracción del diámetro)	Menos de un tercio	Entre un tercio y dos tercios	Más de dos tercios

Con 9 puntos o más se recomienda la fijación profiláctica; con 7 o menos, el riesgo es bajo y basta con radioterapia y vigilancia; 8 es una zona intermedia en la que decide el juicio clínico. La escala tiende a sobrestimar el riesgo y no sustituye a la valoración global, pero ordena la decisión. El dolor de características mecánicas, que aparece o empeora al usar el miembro, es en sí mismo un signo de alarma: indica que el hueso ya se deforma bajo la carga.

Cuándo compensa operar

La indicación de cirugía no depende solo del hueso, sino del paciente: hay que valorar su supervivencia esperada, su estado general, la extensión de la enfermedad y la respuesta prevista del tumor a la radioterapia y al tratamiento sistémico. Cuanto mayor es la supervivencia, más justificado está operar y más duradera debe ser la reconstrucción, porque el implante tendrá que aguantar años sin que el hueso que lo rodea llegue a consolidar del todo.

Antes de fijar una lesión ósea única sin un diagnóstico histológico de metástasis hay que biopsiarla: un sarcoma primario tratado como una metástasis, con un clavo que siembra el tumor a lo largo de todo el canal, compromete la cirugía curativa. En los tumores muy vascularizados, como el de riñón o el de tiroides, se valora la embolización preoperatoria para reducir el sangrado.

Cómo se estabiliza el hueso

El principio es proteger todo el hueso afectado y permitir el uso inmediato del miembro, sin depender de que la lesión consolide:

• Lesiones diafisarias: el clavo endomedular acerrojado es el implante de elección. Al ir por dentro del canal, protege toda la longitud de la diáfisis, también frente a otras lesiones que aparezcan después; los cerrojos proximales y distales le dan estabilidad rotacional y axial. Puede completarse con legrado del tumor y relleno con cemento.
• Lesiones epifisarias o metafisarias con gran destrucción, sobre todo cerca de la articulación: la resección y la sustitución con una prótesis o endoprótesis suelen ser más fiables que la osteosíntesis.
• Placas con cemento: una alternativa en algunas lesiones metafisarias, con el inconveniente de que no protegen el resto del hueso.

Tras la cirugía, la radioterapia sobre el foco y el trayecto del implante reduce la progresión local y el riesgo de que el implante falle. El tratamiento se completa con analgesia, con fármacos antirresortivos (bisfosfonatos o denosumab), que reducen los eventos esqueléticos, y con el tratamiento sistémico del tumor.

La radioterapia sola es eficaz para el dolor de las metástasis sin riesgo mecánico, pero no devuelve la resistencia a una cortical destruida, y la inmovilización externa tampoco: ninguna de las dos evita la fractura de una lesión con riesgo alto.

La respuesta a la pregunta 114 del MIR 2023

La lesión del paciente suma 10 puntos en la escala de Mirels: 1 por estar en el miembro superior y 3 por cada uno de los otros criterios, ya que es lítica, ocupa todo el diámetro del hueso y produce un dolor intenso y continuo, de origen mecánico. Es una fractura inminente. Aunque el húmero no soporta el peso del cuerpo, sí recibe fuerzas de flexión y de torsión con las actividades diarias.

Con una supervivencia esperada superior a dos años, está indicada la fijación profiláctica, y en una lesión diafisaria el implante adecuado es el clavo endomedular acerrojado: la correcta es la opción 4.