Pseudoartrosis del escafoides carpiano

Qué es la pseudoartrosis del escafoides

El escafoides es el hueso del carpo que se fractura con más frecuencia, típicamente por una caída sobre la mano en extensión en un adulto joven. Hablamos de pseudoartrosis cuando la fractura no ha consolidado varios meses después del traumatismo (en la práctica, a partir de unos seis meses) y el foco ha perdido la capacidad de unirse por sí mismo: los fragmentos quedan separados por tejido fibroso, con bordes escleróticos y, a veces, quistes.

Los factores que favorecen la falta de consolidación son conocidos: el diagnóstico tardío de una fractura que pasó inadvertida en la primera radiografía, el desplazamiento o la inestabilidad del foco, la localización proximal del trazo, la inmovilización insuficiente y el tabaquismo. Muchas pseudoartrosis proceden de fracturas que nunca se trataron porque se interpretaron como un esguince de muñeca.

La irrigación del escafoides explica su mal pronóstico

El escafoides está cubierto de cartílago en la mayor parte de su superficie, de modo que los vasos solo pueden entrar por zonas pequeñas sin cartílago. Su aporte depende de ramas de la arteria radial que penetran por la mitad distal del hueso: la mayor parte por la cresta dorsal, distal a la cintura, y una parte menor por el tubérculo, en la cara palmar. Desde ahí la sangre recorre el escafoides de forma retrógrada, de distal a proximal.

El polo proximal, por tanto, carece en la mayoría de las personas de entrada vascular propia: vive de un flujo que atraviesa la cintura. Una fractura que separa ambos polos lo deja sin riego, y por eso la necrosis avascular afecta al fragmento proximal, con un riesgo mayor cuanto más proximal es el trazo. El fragmento distal conserva su vascularización. Un polo proximal necrótico consolida peor y condiciona la elección del injerto.

Clínica y diagnóstico por imagen de la pseudoartrosis

La pseudoartrosis puede pasar años con pocas molestias o ninguna y descubrirse en una radiografía hecha por otro motivo. Cuando da síntomas, lo habitual es dolor en la cara radial de la muñeca, sobre todo en la tabaquera anatómica, con la carga y la extensión, pérdida de movilidad y de fuerza de prensión.

• Radiografía: proyecciones específicas de escafoides. Muestra el foco con esclerosis de los bordes, reabsorción y quistes; un polo proximal más denso orienta a necrosis.
• TC: define el foco, el tamaño del defecto óseo y la deformidad en flexión del escafoides («en joroba»), que suele acompañarse de una inestabilidad del carpo con el semilunar en extensión (patrón DISI).
• RM: valora la vitalidad del polo proximal, dato que decide si el injerto debe ser vascularizado.

Historia natural: la artrosis SNAC

Sin tratamiento, el escafoides deja de actuar como puente entre las dos filas del carpo, el carpo colapsa y aparece una artrosis progresiva con un patrón característico, el SNAC (Scaphoid Nonunion Advanced Collapse). El fragmento proximal se mueve con el semilunar y la articulación radiosemilunar suele mantenerse respetada incluso en fases avanzadas, lo que permite las técnicas de rescate.

Estadio	Articulación afectada
I	Estiloides radial y fragmento distal del escafoides (radiocarpiana)
II	Se añade la articulación escafogrande
III	Se añade la articulación entre el hueso grande y el semilunar (mediocarpiana)

Tratamiento de la pseudoartrosis según el estadio

Sin artrosis: buscar la consolidación

Cuando no hay colapso ni artrosis, el objetivo es que el hueso consolide, y el tratamiento es quirúrgico: reavivar el foco resecando el tejido fibroso y el hueso esclerótico, aportar injerto óseo y fijar con un tornillo de compresión o con agujas. Si hay deformidad en joroba se usa un injerto corticoesponjoso en cuña que restaure la longitud y la forma del escafoides. Si el polo proximal está necrótico, se prefiere un injerto vascularizado, pediculado del radio distal o libre. La inmovilización con yeso, que puede consolidar una fractura aguda no desplazada, no resuelve una pseudoartrosis establecida.

Con artrosis: técnicas de rescate

Cuando ya hay artrosis, consolidar el escafoides deja de ser útil y se busca aliviar el dolor conservando la movilidad posible: estiloidectomía radial en las fases iniciales, carpectomía de la fila proximal si el cartílago de la cabeza del hueso grande está conservado, escafoidectomía con artrodesis mediocarpiana parcial (de cuatro esquinas) y, en último término, la artrodesis total de la muñeca. La denervación de la muñeca es una alternativa paliativa.

La respuesta a la pregunta 112 del MIR 2023

La pregunta pide la afirmación incorrecta, y la clave está en la anatomía vascular: como la sangre entra por la mitad distal del escafoides y llega al polo proximal de forma retrógrada, el fragmento que se necrosa en la pseudoartrosis es el proximal, no el distal. Por eso la afirmación falsa es la opción 1.