Gasometría arterial en crisis asmática

Fisiopatología de la crisis asmática

La crisis de asma es un empeoramiento agudo de la obstrucción bronquial por la suma de broncoconstricción, edema de la pared y tapones de moco. La obstrucción no es homogénea: unas zonas del pulmón se ventilan peor que otras mientras siguen recibiendo flujo sanguíneo, lo que crea un desequilibrio ventilación-perfusión, el principal mecanismo de la hipoxemia en el asma.

La espiración se alarga y, si el aire no llega a salir antes de la siguiente inspiración, se produce atrapamiento aéreo con hiperinsuflación dinámica. Los músculos respiratorios trabajan entonces con una desventaja mecánica creciente, y ese esfuerzo sostenido es lo que acaba por agotarlos.

Desde el principio, la estimulación de los receptores pulmonares, la sensación de disnea y la ansiedad provocan hiperventilación. Esa respuesta es la que marca la gasometría en las primeras fases.

La secuencia gasométrica

La gasometría arterial de la crisis asmática evoluciona por estadios previsibles, que reflejan la carrera entre el aumento del trabajo respiratorio y la capacidad de los músculos para sostenerlo.

Estadio	PaO2	PaCO2	pH	Qué significa
Inicial	Normal	Baja	Alto	Hiperventilación con alcalosis respiratoria; el aumento de ventilación alveolar mantiene la oxigenación
Progresión	Baja	Baja	Alto	El desequilibrio ventilación-perfusión supera la compensación; patrón muy frecuente en urgencias
Pseudonormalización	Baja	Normal	Normal	La ventilación empieza a ser insuficiente: signo de fatiga, no de mejoría
Agotamiento	Baja	Alta	Bajo	Hipoventilación con acidosis respiratoria; riesgo vital

En el estadio inicial, la hiperventilación elimina más CO2 del que se produce. La PaCO2 desciende y el pH sube: es una alcalosis respiratoria aguda, sin tiempo para la compensación renal, por lo que el bicarbonato apenas varía. Como la ventilación alveolar global está aumentada, la PaO2 se mantiene en valores normales aunque algunas regiones estén mal ventiladas.

A medida que la obstrucción empeora, las zonas mal ventiladas pesan más y aparece la hipoxemia, que convive todavía con hipocapnia y alcalosis. Si la crisis no cede, la fatiga reduce la ventilación eficaz: la PaCO2 sube hasta valores aparentemente normales y luego por encima de lo normal, con acidosis respiratoria. En las crisis más graves puede añadirse un componente de acidosis metabólica por lactato, que da lugar a una acidosis mixta.

Interpretación en la urgencia

La lectura de la PaCO2 es la parte de la gasometría que más información aporta sobre la gravedad. Un paciente con una crisis importante debería estar hiperventilando, así que una PaCO2 normal no es tranquilizadora: indica que la ventilación ya no compensa. Una PaCO2 elevada define una crisis con riesgo vital.

La gasometría no es necesaria en todas las crisis. Se reserva para las graves, para los pacientes con saturación baja o que no mejoran con el tratamiento inicial y cuando se sospecha hipercapnia. La pulsioximetría y la medición del flujo espiratorio máximo, junto con la exploración, permiten valorar la mayoría de los episodios.

La gasometría se interpreta siempre junto a la clínica. Los signos de riesgo vital son la disminución del nivel de conciencia, la cianosis, el silencio auscultatorio, la bradicardia, la hipotensión y el movimiento paradójico toracoabdominal. Un tórax que deja de sibilar en un paciente agotado indica que apenas mueve aire, no que la obstrucción haya cedido.

Consecuencias para el tratamiento

La hipoxemia se trata con oxígeno ajustado a la saturación, con un objetivo en torno al 93-95 % en el adulto, evitando la hiperoxia. Los broncodilatadores de acción corta inhalados y los glucocorticoides sistémicos son la base del tratamiento de la crisis, y el sulfato de magnesio intravenoso se añade en las formas graves. La hipercapnia con acidosis, el deterioro del nivel de conciencia o el agotamiento obligan a plantear el ingreso en cuidados intensivos y la ventilación mecánica, con estrategias que alarguen el tiempo espiratorio para no aumentar el atrapamiento aéreo.

La respuesta a la pregunta 207 del MIR 2022

La pregunta pide el primer escalón de la secuencia, la fase inicial. En ese momento el paciente hiperventila: la PaCO2 baja, el pH sube por la alcalosis respiratoria y el aumento de la ventilación alveolar mantiene una PaO2 normal. La respuesta correcta es la opción 2.

La hipoxemia con hipocapnia es un patrón real y frecuente de la crisis asmática, pero aparece después; la normalización de la PaCO2 y la hipercapnia con acidosis corresponden a las fases de fatiga y agotamiento.