Fascitis plantar

Qué es la fascitis plantar

La fascia o aponeurosis plantar es una banda fibrosa gruesa que nace en la tuberosidad medial del calcáneo y se abre en abanico hacia las bases de las falanges proximales de los dedos. Sostiene el arco longitudinal medial y transmite la carga del talón al antepié durante la marcha. La fascitis plantar es la entesopatía de su inserción en el calcáneo y la causa más frecuente de dolor en la planta del talón en el adulto.

Pese al nombre, no es en esencia un proceso inflamatorio. Las biopsias muestran degeneración del colágeno, microrroturas y desorganización de las fibras más que infiltrado inflamatorio, por lo que algunos autores prefieren hablar de fasciosis o entesopatía degenerativa por sobrecarga.

Biomecánica: el mecanismo de cabrestante

Al despegar el pie del suelo, la flexión dorsal de las articulaciones metatarsofalángicas enrolla la fascia alrededor de las cabezas de los metatarsianos, la tensa, acorta la distancia entre el calcáneo y las cabezas metatarsianas y eleva el arco. Es el mecanismo de cabrestante (windlass). Cualquier gesto que extienda los dedos —subir escaleras, ponerse de puntillas, la fase final del paso— aumenta la tracción sobre la inserción calcánea, y por eso reproduce o agrava el dolor.

Los factores que aumentan esa tracción repetida son los que se asocian a la enfermedad:

• Sobrepeso y obesidad.
• Bipedestación prolongada por trabajo y superficies duras.
• Carrera y deportes de impacto, sobre todo con aumentos bruscos de carga.
• Limitación de la flexión dorsal del tobillo por acortamiento del tríceps sural.
• Alteraciones de la morfología del pie, como el pie plano o el pie cavo.

Clínica: el dolor de los primeros pasos

El síntoma que orienta es el dolor en la cara plantar e interna del talón, muy intenso en los primeros pasos tras el reposo: al levantarse de la cama o tras un rato sentado. Mejora parcialmente al caminar unos minutos, cuando la fascia «entra en calor», y vuelve a empeorar al final de la jornada o tras mucho tiempo de pie. Suele ser unilateral, aunque puede afectar a los dos pies.

En la exploración hay dolor a la presión sobre la tuberosidad medial del calcáneo, en la inserción de la fascia. La flexión dorsal pasiva de los dedos, que pone en marcha el cabrestante, aumenta el dolor. Es frecuente encontrar limitada la flexión dorsal del tobillo con la rodilla extendida.

Diagnóstico: por qué el espolón no decide

El diagnóstico es clínico y no necesita pruebas en la presentación típica. La radiografía muestra a menudo un espolón calcáneo inferior, pero es un hallazgo frecuente también en personas sin dolor, su tamaño no se relaciona con los síntomas y su ausencia no descarta la fascitis. Su utilidad real es descartar otras causas óseas.

La ecografía, cuando se pide, muestra una fascia engrosada en su inserción e hipoecoica, y permite guiar infiltraciones. La resonancia se reserva para los casos dudosos o rebeldes, en los que interesa descartar una fractura de estrés o una rotura de la fascia.

Diagnóstico diferencial	Qué lo sugiere
Fractura de estrés del calcáneo	Dolor que aumenta con la carga y no mejora al caminar; dolor al comprimir el calcáneo de lado a lado
Atrofia de la almohadilla grasa	Dolor central del talón, en el centro de la zona de apoyo, en personas mayores
Atrapamiento nervioso (túnel tarsiano, primera rama del nervio plantar lateral)	Dolor quemante o parestesias en la planta; Tinel positivo en el túnel tarsiano
Entesitis de una espondiloartritis	Paciente joven, afectación bilateral, lumbalgia inflamatoria, otras entesitis o artritis

Tratamiento: conservador y escalonado

La evolución natural es favorable: la mayoría de los pacientes mejora con medidas conservadoras, aunque la recuperación puede tardar meses. El tratamiento inicial combina:

• Estiramientos específicos de la fascia plantar y del tríceps sural, que son la base del tratamiento.
• Plantillas o taloneras que amortigüen y descarguen el talón, y calzado con buen soporte.
• Reducción temporal de la carga y del impacto, y pérdida de peso si hay sobrepeso.
• Analgesia o antiinflamatorios durante periodos cortos para controlar el dolor.
• Férulas nocturnas en flexión dorsal en quien tiene mucho dolor matutino.

Si el dolor persiste, la infiltración de corticoide alivia a corto plazo, pero no debe repetirse sin control porque puede favorecer la rotura de la fascia y la atrofia de la almohadilla grasa. Las ondas de choque extracorpóreas son una opción en la fascitis crónica que no responde. La cirugía, una fasciotomía parcial abierta o endoscópica, queda para los casos rebeldes tras muchos meses de tratamiento conservador bien hecho, y no está libre de complicaciones como el colapso del arco o el dolor lateral del pie.

La respuesta a la pregunta 120 del MIR 2022

La pregunta no plantea un caso: evalúa la presentación típica de la enfermedad. El dolor en la cara plantar del talón, más intenso en los primeros pasos tras el reposo y que cede en parte al seguir caminando, es la manifestación característica de la fascitis plantar y la base de su diagnóstico clínico. La respuesta correcta es la opción 4.

Ese patrón se explica por la propia fascia: durante el reposo, con el pie en flexión plantar, se acorta y, al volver a cargar el pie, la tracción brusca sobre una inserción degenerada despierta el dolor hasta que el tejido se distiende con la marcha. Es también la razón de ser de las férulas nocturnas en flexión dorsal.