Fracturas de epitróclea en niños

Qué es la fractura de la epitróclea

La epitróclea, o epicóndilo medial del húmero, es una apófisis: un núcleo de osificación que no forma parte de la superficie articular y que sirve de anclaje a la musculatura flexo-pronadora del antebrazo y al ligamento colateral medial del codo. En el niño está unida al húmero por un cartílago de crecimiento, más débil que los tendones y ligamentos que se insertan en ella. Por eso, cuando el codo recibe una fuerza en valgo, lo que cede no es el ligamento sino la fisis: la lesión es una fractura-avulsión.

Es la tercera fractura más frecuente del codo infantil, tras la supracondílea y la del cóndilo lateral. Predomina claramente en varones y es una lesión del niño mayor y del adolescente, con el pico entre los 9 y los 14 años.

Por qué aparece en el niño mayor: la osificación del codo

Los núcleos de osificación del codo aparecen en un orden constante, que se recuerda con la regla CRITOE: cóndilo humeral (capitellum), cabeza del radio, epitróclea (internal epicondyle), tróclea, olécranon y epicóndilo lateral. La epitróclea empieza a osificar hacia los 5-7 años y es de las últimas en fusionarse con el húmero, ya al final de la adolescencia. Durante todo ese tiempo, la fisis es el punto débil del lado medial del codo.

En el niño pequeño la epitróclea es casi toda cartílago y la fractura es rara; a esas edades el codo se rompe sobre todo por la región supracondílea. Este orden tiene además una consecuencia práctica en la radiografía: si se ve osificada la tróclea pero no se encuentra la epitróclea en su sitio, hay que pensar que el fragmento está desplazado o atrapado dentro de la articulación.

Fractura	Edad típica	Rasgos característicos	Complicación que se pregunta
Supracondílea	Hacia los 5-7 años	Mecanismo en extensión, la más frecuente del codo infantil	Lesión de la arteria humeral y del nervio interóseo anterior
Cóndilo lateral	Hacia los 6 años	Fractura intraarticular que atraviesa la fisis	Pseudoartrosis, cúbito valgo y parálisis cubital tardía
Epitróclea	9-14 años	Avulsión en valgo, a menudo con luxación del codo	Fragmento incarcerado y neurapraxia cubital

Mecanismo y lesiones asociadas

El mecanismo habitual es una caída sobre la mano con el codo en extensión y en valgo: la tracción de los flexores y del ligamento colateral medial arranca la apófisis. Con menos frecuencia se produce por un traumatismo directo. Las solicitaciones repetidas en valgo de los deportes de lanzamiento producen una forma crónica, la apofisitis medial del codo del joven lanzador.

La asociación con la luxación del codo, habitualmente posterolateral, es muy estrecha: hasta cerca de la mitad de las fracturas de epitróclea se acompañan de una luxación, y en el niño es la fractura que con más frecuencia se asocia a ella. Al luxarse el codo, el fragmento puede quedar incarcerado en la articulación, a veces solo tras la reducción, lo que obliga a revisar con cuidado la radiografía posterior.

El nervio cubital pasa por detrás de la epitróclea, por el canal epitrócleo-olecraniano, y puede sufrir una neurapraxia por estiramiento, contusión o atrapamiento junto al fragmento. Su exploración es obligada antes y después de cualquier maniobra.

Diagnóstico radiológico: un desplazamiento que se infravalora

Se sospecha ante dolor, tumefacción y equimosis en la cara medial del codo tras una caída, con o sin deformidad de luxación. Las radiografías anteroposterior y lateral suelen bastar, pero el desplazamiento se infravalora con facilidad, porque el fragmento suele desplazarse en sentido anterior. La comparación con el codo contralateral ayuda a distinguir una fisis normal de una fractura poco desplazada. Como la epitróclea es en buena parte extraarticular, el signo de la almohadilla grasa puede faltar si no hay lesión intraarticular asociada. La TC precisa el desplazamiento cuando la indicación quirúrgica depende de él.

Tratamiento: conservador salvo fragmento incarcerado

Las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas se tratan de forma conservadora, con una inmovilización corta y movilización precoz, porque la rigidez es la complicación más frecuente y empeora con las inmovilizaciones prolongadas. La consolidación fibrosa del fragmento es frecuente y suele ser asintomática.

Las indicaciones absolutas de cirugía son el fragmento incarcerado en la articulación que no se libera con maniobras cerradas y la fractura abierta. El desplazamiento importante, la inestabilidad en valgo y las exigencias del deportista que lanza o carga peso con el brazo son indicaciones relativas: la cifra de desplazamiento a partir de la cual operar sigue siendo discutida. Cuando se interviene, se reduce el fragmento y se fija, habitualmente con un tornillo canulado.

La respuesta a la pregunta 117 del MIR 2022

La pregunta pide la afirmación incorrecta. El valgo forzado, la asociación con la luxación posterolateral y la neurapraxia cubital describen bien esta fractura. Lo falso es la edad: la fractura de la epitróclea es propia del niño mayor y del adolescente, entre los 9 y los 14 años, y es poco frecuente entre los 4 y los 6, cuando la epitróclea apenas ha empezado a osificar. La respuesta es la opción 4.