Carcinoma epidermoide oral infiltración canal mandibular

El carcinoma de la encía inferior

Más del 90 % de los cánceres de la cavidad oral son carcinomas epidermoides, y sus factores de riesgo principales son el tabaco y el alcohol, que multiplican el riesgo cuando se suman. La encía y el reborde alveolar inferior son una localización menos frecuente que la lengua o el suelo de la boca, pero con una particularidad decisiva: la mucosa descansa casi directamente sobre el periostio, sin tejido blando que se interponga, así que el tumor llega pronto al hueso mandibular. En el paciente desdentado la reabsorción del reborde alveolar acorta aún más esa distancia.

Suele presentarse como una úlcera de bordes indurados o una lesión exofítica o ulcerovegetante que no cura, a veces confundida con una lesión traumática por la prótesis o con un problema periodontal: movilidad dental, un alveolo que no cicatriza tras una extracción. Cualquier úlcera oral que persiste más de tres semanas tras retirar la causa aparente debe biopsiarse.

Anatomía: el nervio alveolar inferior y el canal mandibular

El nervio alveolar inferior es una rama del nervio mandibular, la tercera división del trigémino. Entra en la mandíbula por el agujero mandibular, en la cara interna de la rama, y recorre el canal mandibular por el cuerpo del hueso, por debajo de las raíces de los molares, dando inervación sensitiva a los dientes inferiores. A la altura de los premolares sale por el agujero mentoniano como nervio mentoniano, que recoge la sensibilidad de la piel del mentón y del labio inferior y de la mucosa del labio.

De ahí se deduce el valor localizador del síntoma: una hipoestesia en el territorio mentoniano indica que algo lesiona el nervio en su trayecto, y una lesión gingival en la región molar está justo encima del canal.

El mentón entumecido: signo de Vincent

La hipoestesia o anestesia del mentón y del labio inferior de un lado se conoce como signo de Vincent o síndrome del mentón entumecido. Aparece cuando el nervio alveolar inferior o el mentoniano se lesionan por compresión, infiltración o traumatismo. Tiene causas benignas —una extracción o una osteotomía, una endodoncia que alcanza el canal, una osteomielitis— pero en un adulto sin explicación evidente obliga a descartar un proceso maligno.

En el contexto de un carcinoma de encía, la hipoestesia indica que el tumor ha atravesado la cortical, ha invadido la medular y alcanza el nervio dentro del canal, o que progresa a lo largo del nervio por diseminación perineural. Fuera de ese contexto, sin lesión mucosa visible, el mentón entumecido puede ser la primera manifestación de una metástasis mandibular de un tumor a distancia —mama, pulmón, próstata— o de un linfoma o una leucemia.

Diagnóstico y estudio de extensión

El diagnóstico es histológico: biopsia de la lesión. La extensión ósea se estudia con imagen. La ortopantomografía muestra erosiones groseras, pero la TC valora mejor la erosión de la cortical, y la RM es superior para ver la infiltración de la medular y la extensión perineural a lo largo del nervio. El estudio se completa con la valoración de las adenopatías cervicales y la búsqueda de un segundo tumor primario en las vías aerodigestivas, frecuente en fumadores y bebedores.

La invasión de la mandíbula pesa en la estadificación: en el sistema TNM, el carcinoma oral que atraviesa la cortical ósea se clasifica como T4a, mientras que la erosión superficial del hueso o del alveolo dentario por un tumor de la encía no basta por sí sola para esa categoría.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento de elección del carcinoma oral resecable es la cirugía con márgenes libres, con el tratamiento del cuello según la extensión. La relación con el hueso determina el tipo de resección mandibular:

Situación del hueso	Resección habitual
Tumor adherido al periostio o con erosión cortical superficial	Mandibulectomía marginal, que conserva la continuidad del hueso
Invasión de la medular o afectación del canal mandibular y del nervio	Mandibulectomía segmentaria, con reconstrucción, habitualmente con colgajo libre de peroné

Cuando el nervio alveolar inferior está infiltrado, se reseca y se comprueba que el margen nervioso esté libre, porque la diseminación perineural puede avanzar hacia la base del cráneo. La invasión perineural, junto con otros hallazgos adversos de la pieza, apoya la radioterapia adyuvante, que se combina con quimioterapia cuando hay márgenes afectos o extensión extraganglionar. La invasión ósea y la perineural empeoran el pronóstico, y por eso el signo de Vincent es un dato de gravedad, no un detalle anecdótico.

La respuesta a la pregunta 58 del MIR 2021

Una lesión ulcerovegetante de cinco meses en la encía de la región molar, encima del canal mandibular, que empieza a acompañarse de hipoestesia mentoniana, es la presentación clásica de un carcinoma epidermoide que infiltra la mandíbula y alcanza el nervio alveolar inferior. Lo que hay que descartar es el carcinoma con infiltración del canal mandibular, la opción 4, con biopsia y estudio de imagen sin demora.