Linfangioleiomiomatosis pulmonar

Qué es la linfangioleiomiomatosis

La linfangioleiomiomatosis (LAM) es una enfermedad pulmonar quística poco frecuente que afecta casi exclusivamente a mujeres, sobre todo en edad fértil. Hoy se considera una neoplasia de bajo grado: células de aspecto muscular liso y epitelioide, las células LAM, proliferan alrededor de las vías aéreas pequeñas, los vasos y los linfáticos del pulmón, y pueden diseminarse por vía linfática. Pertenecen a la familia de los PEComas (tumores de células epitelioides perivasculares), junto con el angiomiolipoma.

Se presenta de dos formas. La esporádica aparece en mujeres sin otra enfermedad. La asociada a esclerosis tuberosa afecta a una proporción importante de las mujeres adultas con esa enfermedad, a menudo con quistes asintomáticos que se descubren en el cribado con TC.

Fisiopatología: la vía mTOR

En ambas formas, la alteración de base es la pérdida de función de los genes TSC1 o TSC2, que codifican la hamartina y la tuberina. Este complejo frena normalmente a mTORC1, que regula el crecimiento y la proliferación celular. Sin ese freno, las células LAM proliferan, producen factores linfangiogénicos como el VEGF-D y enzimas que degradan la matriz pulmonar. De ahí salen los tres rasgos de la enfermedad: la destrucción del parénquima con formación de quistes, la obstrucción de los linfáticos con derrames quilosos, y los tumores extrapulmonares. Los estrógenos influyen en su evolución, lo que explica el predominio femenino y que el embarazo pueda empeorarla.

Clínica: pulmón, linfáticos y riñón

• Disnea de esfuerzo progresiva, el síntoma más habitual, a menudo atribuida durante años a asma o EPOC.
• Neumotórax espontáneo, frecuentemente recurrente; puede ser la primera manifestación.
• Derrames quilosos: quilotórax, ascitis quilosa y, con menos frecuencia, quiluria o quilopericardio.
• Angiomiolipomas renales, más frecuentes en la forma asociada a esclerosis tuberosa, que pueden sangrar.
• Linfangioleiomiomas: masas quísticas en ganglios linfáticos abdominales, pélvicos o del mediastino.

La función pulmonar muestra típicamente un patrón obstructivo y, de forma precoz, un descenso de la capacidad de difusión (DLCO o TLCO), que es la alteración más frecuente y se relaciona con la extensión de los quistes.

Diagnóstico: cuándo basta la TC

La TC de alta resolución es la prueba clave: muestra múltiples quistes redondos, de pared fina, de tamaño similar y distribuidos de forma difusa y uniforme por ambos pulmones, incluidas las bases, con parénquima intermedio de aspecto normal.

Según las guías de la American Thoracic Society y la Japanese Respiratory Society, el diagnóstico puede establecerse sin biopsia cuando la TC es característica y se suma al menos uno de estos datos: esclerosis tuberosa, angiomiolipoma renal, VEGF-D sérico de 800 pg/ml o más, derrame quiloso o linfangioleiomioma. Si no hay ninguno, el diagnóstico requiere confirmación histológica, con inmunohistoquímica positiva para marcadores de músculo liso y melanocíticos (HMB-45). En toda paciente con LAM se busca la esclerosis tuberosa y se estudian los riñones.

Diagnóstico diferencial de las enfermedades pulmonares quísticas difusas

Enfermedad	Paciente típico	Quistes	Datos asociados
Linfangioleiomiomatosis	Mujer joven, fumadora o no	Redondos, uniformes, difusos, incluidas las bases	Quilotórax, angiomiolipomas, esclerosis tuberosa
Histiocitosis de células de Langerhans	Adulto joven fumador	Irregulares, con nódulos, en campos medios y superiores, respetando los ángulos costofrénicos	Diabetes insípida, lesiones óseas
Síndrome de Birt-Hogg-Dubé	Herencia autosómica dominante (gen FLCN)	Basales, subpleurales y paramediastínicos	Fibrofoliculomas cutáneos, tumores renales
Neumonía intersticial linfocítica	Síndrome de Sjögren, inmunodeficiencias	Escasos, perivasculares, de predominio inferior	Vidrio deslustrado, nódulos

El enfisema se diferencia porque sus espacios aéreos carecen de pared definida y suelen contener una arteriola central.

Tratamiento con inhibidores de mTOR y del neumotórax

El tratamiento de elección es el sirolimus, un inhibidor de mTOR, que estabiliza la función pulmonar y reduce los derrames quilosos y el tamaño de los angiomiolipomas. Está indicado cuando la función pulmonar está alterada o empeora, y en los derrames quilosos sintomáticos; su efecto se mantiene mientras se toma. Tras el primer neumotórax se recomienda la pleurodesis, dado el alto riesgo de recurrencia. Se desaconsejan los tratamientos con estrógenos. En la enfermedad avanzada, el trasplante pulmonar es una opción, aunque la enfermedad puede reaparecer en el injerto.

La respuesta a la pregunta 181 del MIR 2021

La paciente reúne el cuadro característico de la enfermedad: mujer joven, no fumadora, con neumotórax de repetición, derrame pleural y quistes difusos de distribución regular en ambos pulmones, con obstrucción y difusión muy reducida. El diagnóstico más probable es la linfangioleiomiomatosis, la opción 4. El derrame, que en la LAM es típicamente un quilotórax, y la distribución uniforme de los quistes son los datos que la distinguen de las demás enfermedades quísticas difusas.