Absceso pulmonar y tratamiento antibiótico

Qué es el absceso pulmonar

El absceso pulmonar es una necrosis del parénquima con formación de una cavidad que contiene pus y restos necróticos. Cuando la cavidad comunica con un bronquio, se vacía en parte y aparece el nivel hidroaéreo característico. Se habla de absceso primario cuando surge en un pulmón previamente sano, casi siempre por aspiración, y de secundario cuando se asienta sobre una lesión previa (obstrucción bronquial por tumor o cuerpo extraño, bronquiectasias) o llega por vía hematógena, como en la endocarditis tricuspídea con émbolos sépticos.

Si en lugar de una cavidad única de más de 2 cm hay múltiples cavidades pequeñas en un mismo segmento, se habla de neumonía necrosante, que comparte origen y tratamiento.

Patogenia: aspiración y flora orofaríngea

La causa clásica es la aspiración de secreciones orofaríngeas en personas con alteración del nivel de conciencia o de la deglución: alcoholismo, epilepsia, anestesia, sobredosis, ictus o trastornos esofágicos. La mala higiene dental aumenta la carga bacteriana del material aspirado. Por eso el paciente típico es un alcohólico con piezas dentales en mal estado y episodios de pérdida de conciencia.

El material aspirado cae por gravedad a los segmentos declives: en decúbito, los segmentos posteriores de los lóbulos superiores y los apicales de los inferiores; en bipedestación, los basales. El lado derecho se afecta con más frecuencia porque el bronquio principal derecho es más corto, ancho y vertical.

La infección es polimicrobiana. Predominan los anaerobios de la boca (Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides), pero casi siempre los acompañan estreptococos microaerófilos, sobre todo del grupo Streptococcus anginosus, y otros aerobios orales. Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae y otros bacilos gramnegativos causan abscesos de evolución más rápida, a menudo en pacientes hospitalizados o con factores de riesgo concretos.

Clínica e imagen del absceso pulmonar

El absceso por anaerobios tiene un curso subagudo, de semanas: fiebre, tos, sudación nocturna, pérdida de peso y anemia. La expectoración pútrida, de olor fétido, orienta a anaerobios. La radiografía y la TC muestran una cavidad de pared gruesa con nivel hidroaéreo; la TC además precisa el tamaño, distingue un absceso de un empiema con fístula broncopleural y descubre una lesión endobronquial subyacente.

El problema clínico es que una lesión cavitada con síntomas constitucionales no siempre es un absceso bacteriano. El diagnóstico diferencial incluye:

• Tuberculosis, sobre todo en pacientes procedentes de zonas de alta prevalencia, con alcoholismo o inmunodepresión.
• Carcinoma cavitado, típicamente epidermoide, o absceso por detrás de una obstrucción tumoral.
• Otras infecciones: hongos, Nocardia, micobacterias no tuberculosas.
• Causas no infecciosas: granulomatosis con poliangeítis, infarto pulmonar cavitado, émbolos sépticos.

El diagnóstico microbiológico

El esputo expectorado rinde poco: se contamina con la flora oral y los anaerobios no crecen en los cultivos habituales. Por eso, en un absceso con contexto de aspiración y sin patógeno identificado en el esputo, se asume la etiología anaerobia mixta y se trata de forma empírica. Los hemocultivos son útiles cuando se sospechan S. aureus o gramnegativos.

Siempre hay que descartar la tuberculosis cuando el contexto la hace posible, con esputo (inducido si el paciente no expectora) para baciloscopia, cultivo y técnicas moleculares, y con aislamiento respiratorio mientras se descarta.

En el inmunodeprimido, la lista de agentes posibles es mucho más amplia y el tratamiento empírico estándar puede no cubrirlos, por lo que se busca precozmente una muestra de calidad mediante broncoscopia (lavado broncoalveolar, biopsia) o punción-aspiración guiada por TC. La broncoscopia también está indicada cuando se sospecha una obstrucción endobronquial o la evolución no es la esperada.

Tratamiento antibiótico: por qué no basta con cubrir anaerobios

El tratamiento tiene que cubrir a la vez a los anaerobios y a los estreptococos microaerófilos y aerobios orales que los acompañan.

Pauta	Papel
Amoxicilina-clavulánico o ampicilina-sulbactam	Primera elección: cubren anaerobios, estreptococos y productores de betalactamasas
Clindamicina	Alternativa clásica, útil en alérgicos a penicilina
Carbapenémicos o piperacilina-tazobactam	Infección nosocomial o sospecha de gramnegativos
Metronidazol	Solo asociado a un fármaco activo frente a estreptococos; en monoterapia fracasa

El metronidazol es muy activo frente a los anaerobios estrictos, pero no cubre los estreptococos microaerófilos ni los aerobios, y en el absceso pulmonar usado solo se asocia a una tasa de fracaso inaceptable. Por eso no se emplea en monoterapia.

La duración es prolongada, de varias semanas, y se mantiene hasta que la imagen muestra la resolución o una lesión residual pequeña y estable. El drenaje postural y la fisioterapia ayudan a vaciar la cavidad. El drenaje percutáneo o la cirugía se reservan para los abscesos que no responden, los muy grandes, la hemorragia o la sospecha de neoplasia.

La respuesta a la pregunta 146 del MIR 2021

El paciente reúne los elementos del absceso por aspiración (enolismo con bajo nivel de conciencia, cavidad con nivel hidroaéreo en el lóbulo inferior derecho, curso de semanas) y, por su procedencia, obliga a descartar tuberculosis. La pregunta pide la afirmación incorrecta: es la opción 2, porque el tratamiento empírico no se inicia con metronidazol, que en monoterapia deja sin cubrir los estreptococos microaerófilos y aerobios de la flora orofaríngea. Las pautas adecuadas son un betalactámico con inhibidor de betalactamasas o la clindamicina.