Pregunta 71 · Examen MIR 2020

Qué son los tumores de células germinales extragonadales

Los tumores de células germinales son neoplasias derivadas de las células germinales primordiales. La mayoría nacen en el testículo o el ovario, pero una pequeña proporción aparece fuera de las gónadas, casi siempre en la línea media del cuerpo: el mediastino anterior es la localización extragonadal más frecuente, seguido del retroperitoneo y de la región pineal. Se explica por el trayecto de migración de las células germinales durante el desarrollo embrionario, que discurre a lo largo de esa línea media.

Afectan sobre todo a varones jóvenes, entre los 20 y los 40 años. Los mediastínicos no seminomatosos se asocian al síndrome de Klinefelter y, de forma característica, a neoplasias hematológicas, en especial leucemias megacarioblásticas, que comparten origen clonal con el tumor y no son secundarias a la quimioterapia.

Seminomas y no seminomas

La clasificación que guía el pronóstico y el tratamiento separa dos grupos:

• Seminomas: tumores de crecimiento más lento, muy sensibles a la quimioterapia y a la radioterapia.
• No seminomas: carcinoma embrionario, tumor del saco vitelino, coriocarcinoma y teratoma, puros o, con frecuencia, combinados en tumores mixtos.

Un tumor mixto con cualquier componente no seminomatoso se trata como no seminoma. Y un tumor con alfafetoproteína (AFP) elevada se considera no seminomatoso aunque la histología solo muestre seminoma, porque el seminoma puro no produce AFP y su elevación revela un componente no seminomatoso que la muestra no ha recogido.

Los marcadores tumorales: qué produce cada componente

Marcador	De dónde procede	Cuándo se eleva
AFP	Saco vitelino y carcinoma embrionario	Solo en no seminomas; nunca en el seminoma puro. Fuera de los tumores germinales, en el hepatocarcinoma, las hepatopatías y el embarazo
Beta-hCG	Sincitiotrofoblasto	Muy alta en el coriocarcinoma; puede elevarse en el carcinoma embrionario; moderada en algunos seminomas con células sincitiotrofoblásticas
LDH	Inespecífica	Refleja la carga tumoral; se eleva en seminomas y no seminomas, y también en linfomas

La combinación de AFP y beta-hCG elevadas en un varón joven con una masa en la línea media apunta a un tumor germinal no seminomatoso, probablemente mixto. Los marcadores sirven además para el pronóstico y el seguimiento: deben descender tras el tratamiento según su semivida, de 5 a 7 días la AFP y de 24 a 36 horas la beta-hCG, y su persistencia o su ascenso indican enfermedad activa.

Diagnóstico de una masa mediastínica anterior

El diagnóstico diferencial del mediastino anterior en el adulto se resume en cuatro grandes grupos: timoma, linfoma, tumores de células germinales y tiroides endotorácico. La edad, el sexo y los marcadores séricos orientan mucho antes de la biopsia.

Lesión	Perfil típico	Marcadores
Tumor germinal no seminomatoso	Varón joven, crecimiento rápido, metástasis precoces	AFP y/o beta-hCG elevadas, LDH alta
Seminoma mediastínico	Varón joven	AFP normal; LDH y a veces beta-hCG moderadamente elevadas
Linfoma	Adulto joven, síntomas B posibles	LDH alta; sin AFP ni beta-hCG
Timoma	Adulto de mediana edad, a veces con miastenia gravis	Sin marcadores séricos

Ante cualquier tumor germinal extragonadal se hace una ecografía testicular, aunque la exploración sea normal, para descartar un primario gonadal pequeño o «quemado» que haya metastatizado. La TC de tórax, abdomen y pelvis estadifica la enfermedad, y la confirmación histológica se obtiene por biopsia. Cuando los marcadores están claramente elevados en un contexto clínico típico y la situación del paciente es urgente, pueden bastar para iniciar la quimioterapia.

Pronóstico y tratamiento de los tumores germinales mediastínicos

La clasificación pronóstica internacional de los tumores germinales metastásicos sitúa a todo no seminoma de origen mediastínico primario en el grupo de mal pronóstico, con independencia de los marcadores o de la extensión. Los seminomas mediastínicos, en cambio, tienen un pronóstico mucho mejor.

El tratamiento se basa en la quimioterapia con cisplatino. En los no seminomas mediastínicos se suele preferir el esquema con etopósido, ifosfamida y cisplatino (VIP) al que lleva bleomicina (BEP), para evitar la toxicidad pulmonar de la bleomicina antes de la cirugía torácica. Tras la quimioterapia, las masas residuales se extirpan: pueden contener tumor viable, teratoma o solo necrosis.

La respuesta a la pregunta 71 del MIR 2020

El paciente de la pregunta reúne todos los rasgos de un tumor germinal no seminomatoso extragonadal metastásico: la masa en el mediastino, la localización extragonadal más frecuente; el nódulo hepático como metástasis; la AFP elevada, que procede de un componente de saco vitelino o embrionario y excluye un seminoma puro; la beta-hCG del componente trofoblástico, y la LDH como reflejo de la carga tumoral, con una exploración física normal. La respuesta correcta es la opción 4.