Pregunta 49 · Examen MIR 2020

El espectro Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica

El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET), también llamada síndrome de Lyell, no son dos enfermedades distintas sino los extremos de una misma reacción cutánea grave, inducida por fármacos en la mayoría de los casos, y con más claridad cuanto más extensa es. En ambas, los queratinocitos mueren de forma masiva y la epidermis se separa de la dermis en todo su espesor, con afectación de las mucosas. Lo que las diferencia es la extensión del despegamiento, y de esa extensión depende el pronóstico.

Cuadro	Superficie corporal despegada	Lesiones características
Síndrome de Stevens-Johnson	Menos del 10 %	Máculas purpúricas y dianas atípicas planas, sobre todo en tronco y cara
Forma de solapamiento SSJ-NET	Entre el 10 % y el 30 %	Las mismas, con áreas de despegamiento más amplias
Necrólisis epidérmica tóxica	Más del 30 %	Eritema difuso y despegamiento en grandes láminas
Eritema multiforme mayor	Escaso	Dianas típicas en tres anillos, de predominio acral; desencadenante habitual, el virus del herpes simple

Para el cálculo se cuenta la piel ya despegada o despegable con el roce, no el eritema. El eritema multiforme, que durante años se consideró parte del mismo espectro, se separa hoy como entidad propia por su morfología, su distribución y su causa.

Fármacos implicados y mecanismo

Los fármacos de mayor riesgo son los anticomiciales aromáticos (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital), la lamotrigina, el alopurinol, las sulfamidas antibacterianas como el cotrimoxazol, los AINE de tipo oxicam y la nevirapina. La reacción aparece de forma característica entre una y cuatro semanas después de iniciar el fármaco; un fármaco tomado durante meses o años sin incidencias es un sospechoso mucho menos probable que uno recién introducido.

Es una hipersensibilidad mediada por linfocitos T citotóxicos y células NK que reconocen el fármaco presentado por determinadas moléculas HLA. Liberan mediadores como la granulisina, que provocan la apoptosis extensa de los queratinocitos. La predisposición genética está bien demostrada en algunos casos: el alelo HLA-B*15:02 se asocia a SSJ/NET por carbamazepina en población de origen chino han y del sudeste asiático, y la ficha técnica recomienda estudiarlo antes de iniciar el tratamiento en esos pacientes. El HLA-B*58:01 desempeña un papel similar con el alopurinol.

Clínica y diagnóstico

Suele comenzar con un pródromo de fiebre, malestar, odinofagia y escozor ocular, que precede en uno a tres días a las lesiones cutáneas. Aparecen máculas eritematosas o purpúricas y dianas atípicas planas que confluyen, con ampollas flácidas y desprendimiento de la epidermis a la presión lateral (signo de Nikolsky, que comparte con otras enfermedades ampollosas como el pénfigo). Las mucosas se afectan en la gran mayoría de los casos, a menudo en más de una localización: erosiones orales y labiales con costras hemorrágicas, conjuntivitis, lesiones genitales. La afectación ocular es la que deja secuelas más invalidantes.

El diagnóstico es clínico y se confirma con biopsia: necrosis de la epidermis en todo su espesor con escaso infiltrado inflamatorio dérmico. La biopsia permite descartar el síndrome estafilocócico de la piel escaldada, en el que el despegamiento es superficial, subcórneo, sin afectación mucosa y propio de la infancia. La inmunofluorescencia directa negativa ayuda a separarla de las enfermedades ampollosas autoinmunes.

Gravedad y pronóstico: el SCORTEN

La mortalidad del SSJ es baja, pero la de la NET es mucho mayor, entre una cuarta parte y un tercio de los casos en las series publicadas, sobre todo por sepsis y fallo multiorgánico. Para estimarla se usa el SCORTEN, que puntúa en las primeras 24 horas siete variables: edad de 40 años o más, cáncer asociado, frecuencia cardiaca de 120 lpm o más, despegamiento inicial superior al 10 %, urea y glucemia elevadas y bicarbonato bajo. Cuantos más criterios, mayor mortalidad prevista.

Tratamiento: retirar el fármaco y tratar como a un gran quemado

La medida que más cambia el pronóstico es retirar de inmediato el fármaco sospechoso, y cuanto antes se retire, mejor. Las formas extensas se trasladan a una unidad de quemados o de cuidados intensivos, porque el paciente se comporta como un gran quemado: pérdida de líquidos y proteínas, hipotermia, riesgo de infección y elevado gasto metabólico. El tratamiento de soporte incluye reposición hidroelectrolítica, control de la temperatura, nutrición, analgesia y cuidado de la piel sin desbridamientos agresivos. No se recomiendan antibióticos profilácticos, sino tratar las infecciones documentadas. La valoración oftalmológica debe ser precoz para prevenir sinequias, simbléfaron y ojo seco crónico.

Se han empleado ciclosporina, corticoides sistémicos, inmunoglobulinas intravenosas y antagonistas del TNF, pero ninguno tiene una eficacia demostrada de forma concluyente; su uso depende de los protocolos de cada centro. Tras la curación, el fármaco causal no debe volver a administrarse, y se evitan también los de estructura química relacionada; en el caso de la carbamazepina, los demás anticomiciales aromáticos.

La respuesta a la pregunta 49 del MIR 2020

El paciente reúne todos los elementos del espectro: un fármaco de alto riesgo como la carbamazepina, fiebre, afectación mucosa (odinofagia y conjuntivitis), dianas atípicas y despegamiento epidérmico al roce. El dato que decide entre los cuadros del espectro es la superficie despegada: al superar el 30 % de la superficie corporal, el diagnóstico es necrólisis epidérmica tóxica, la opción 4.