Pregunta 73 · Examen MIR 2019

Qué es el granuloma anular

El granuloma anular es una dermatosis granulomatosa benigna, de causa desconocida y curso habitualmente autolimitado. Es más frecuente en niños y adultos jóvenes, y algo más en mujeres. Se considera una reacción inflamatoria de la dermis, probablemente de base inmunitaria celular, frente a un estímulo que no se ha identificado; en algunos casos aparece tras traumatismos menores, picaduras o infecciones, pero en la mayoría no hay desencadenante.

Formas clínicas del granuloma anular

Granuloma anular localizado

Es la forma más frecuente y la del paciente de la pregunta. Se presenta como pápulas firmes, del color de la piel o eritematosas, que se agrupan formando anillos o arcos de crecimiento centrífugo, con el centro normal o ligeramente deprimido. Se localiza típicamente en el dorso de las manos y de los pies, los dedos, las muñecas y los tobillos. Suele ser asintomático o apenas pruriginoso.

Un rasgo clínico decisivo es que la superficie no descama: la epidermis no participa. Es lo que lo separa de la tiña del cuerpo, con la que se confunde a menudo y que tiene un borde descamativo y un examen micológico positivo.

Otras variantes

• Generalizado o diseminado: múltiples lesiones en tronco y extremidades, en adultos, de evolución más prolongada y peor respuesta al tratamiento. Es la forma en la que más se ha estudiado la asociación con diabetes y dislipemia, una relación que sigue siendo discutida.
• Subcutáneo: nódulos profundos en niños, sobre todo en piernas, manos y cuero cabelludo; se parece clínica e histológicamente al nódulo reumatoide, sin que el niño tenga artritis.
• Perforante: pápulas umbilicadas por eliminación transepidérmica del colágeno alterado.
• Macular o en placas: manchas eritematosas mal definidas, menos características.

Histología: la necrobiosis del colágeno

La biopsia muestra en la dermis focos de colágeno degenerado (necrobiosis), con depósito de mucina entre las fibras, rodeados de histiocitos dispuestos en empalizada y linfocitos. La mucina se pone de manifiesto con tinciones como el azul alcián o el hierro coloidal y es uno de los datos que más ayudan a diferenciarlo. En otros casos el patrón es intersticial: histiocitos dispersos entre las fibras de colágeno, sin empalizada clara. La epidermis es normal.

La necrobiosis del colágeno no es exclusiva del granuloma anular. Forma parte de las llamadas dermatitis granulomatosas en empalizada, y la clínica y los detalles de la biopsia son los que deciden el diagnóstico.

Enfermedad	Clínica	Histología
Granuloma anular	Pápulas en anillo o arco, del color de la piel, en dorso de manos y pies	Necrobiosis focal con mucina abundante e histiocitos en empalizada en dermis superficial y media
Necrobiosis lipoídica	Placas amarillo-pardas, atróficas, con telangiectasias, en la cara anterior de las piernas; asociada a diabetes	Necrobiosis en capas horizontales que ocupa toda la dermis, con células plasmáticas y poca mucina
Nódulo reumatoide	Nódulos subcutáneos en zonas de presión y superficies extensoras, en artritis reumatoide	Necrosis fibrinoide central en dermis profunda y tejido subcutáneo, con empalizada de histiocitos
Sarcoidosis cutánea	Pápulas y placas pardo-rojizas, a veces sobre cicatrices; posible afectación sistémica	Granulomas epitelioides «desnudos», sin necrosis ni necrobiosis

Diagnóstico diferencial de las lesiones anulares

Además de la tiña, el granuloma anular se diferencia del liquen plano anular, que da pápulas violáceas, poligonales y pruriginosas con un infiltrado linfocitario en banda; del eritema anular centrífugo, con un collarete de descamación interno; y, en las formas generalizadas, de la sarcoidosis y de otras dermatosis granulomatosas. Cuando la clínica es típica, el diagnóstico es clínico; la biopsia se reserva para casos dudosos o atípicos.

Evolución natural y tratamiento

La forma localizada tiende a resolverse sola sin dejar cicatriz, aunque puede tardar meses o años y recidivar en la misma zona. En ocasiones regresa después de la propia biopsia. Por su carácter benigno y asintomático, a menudo basta con explicar la evolución y vigilar. Si el paciente desea tratamiento, se emplean corticoides tópicos potentes o intralesionales y la crioterapia. Las formas generalizadas responden peor y pueden requerir fototerapia u otros tratamientos sistémicos.

La respuesta a la pregunta 73 del MIR 2019

Un adulto joven con pápulas asintomáticas de disposición arciforme en el dorso de la mano, una lesión a la que el dermatólogo no da importancia por su benignidad, y una biopsia con necrobiosis del colágeno: clínica e histología coinciden en un granuloma anular localizado. La necrobiosis del colágeno reduce el diagnóstico a las dermatitis granulomatosas en empalizada, y de ellas la que se presenta como pápulas en arco, sin síntomas, en el dorso de la mano de un adulto sano es el granuloma anular. La respuesta correcta es la opción 4.