Pregunta 213 · Examen MIR 2019

Cáncer de mama luminal con afectación ganglionar extensa

El tratamiento adyuvante del cáncer de mama se decide con tres datos: el subtipo biológico (receptores hormonales, HER2, grado y proliferación), la extensión anatómica (tamaño tumoral y ganglios afectos) y la situación de la paciente, sobre todo su estado menopáusico. Un tumor con receptores de estrógenos y progesterona positivos y HER2 negativo es un tumor luminal, sensible a la hormonoterapia, y en él la hormonoterapia es la base del tratamiento sistémico.

La afectación de entre 4 y 9 ganglios axilares corresponde a un estadio pN2a y supone un riesgo de recaída alto. Ese dato pesa más que el tamaño del tumor y modifica todas las decisiones: la quimioterapia, la radioterapia ganglionar y la intensidad de la hormonoterapia.

Hormonoterapia según el estado menopáusico

Las dos familias de fármacos actúan de forma distinta. El tamoxifeno es un modulador selectivo del receptor de estrógenos que bloquea el receptor en el tejido mamario, sea cual sea el origen del estrógeno, y por eso es eficaz antes y después de la menopausia. Los inhibidores de la aromatasa (anastrozol, letrozol, exemestano) bloquean la enzima que convierte los andrógenos en estrógenos en los tejidos periféricos, sobre todo el tejido adiposo, que es la fuente principal de estrógenos tras la menopausia.

Por qué el inhibidor de la aromatasa no sirve solo en premenopausia

Antes de la menopausia los estrógenos proceden sobre todo del ovario. Un inhibidor de la aromatasa no consigue suprimir esa producción y, al bajar los estrógenos, se pierde la retroalimentación negativa, suben las gonadotropinas y el ovario recibe más estímulo. En monoterapia es ineficaz, y sus fichas técnicas advierten de que no debe usarse en mujeres premenopáusicas. Solo tiene cabida si se suprime antes la función ovárica, con análogos de la GnRH o mediante ooforectomía.

El mismo razonamiento explica una precaución práctica: la amenorrea que produce la quimioterapia no equivale a menopausia, sobre todo en mujeres jóvenes, y la función ovárica puede recuperarse. Antes de iniciar un inhibidor de la aromatasa hay que confirmar la menopausia o asegurar la supresión ovárica.

Situación	Opciones de hormonoterapia adyuvante
Premenopausia, riesgo bajo	Tamoxifeno
Premenopausia, riesgo alto	Supresión ovárica más tamoxifeno, o supresión ovárica más inhibidor de la aromatasa
Posmenopausia	Inhibidor de la aromatasa, o secuencia con tamoxifeno

La duración mínima es de cinco años, y en pacientes de riesgo alto se valora prolongarla.

Quimioterapia adyuvante

En los tumores luminales la quimioterapia no se indica de forma sistemática: se reserva para los de riesgo más alto. Las plataformas genómicas ayudan a decidir en tumores sin ganglios o con pocos ganglios afectos, pero con cuatro o más ganglios positivos la quimioterapia está indicada, y más aún en una paciente joven. El esquema habitual combina antraciclinas y taxanos.

Radioterapia tras cirugía conservadora

La cirugía conservadora consiste en extirpar el tumor con márgenes libres y completarla con radioterapia sobre toda la mama, que reduce la recidiva local y forma parte inseparable del tratamiento. En mujeres jóvenes se suele añadir una sobredosis sobre el lecho tumoral, porque su riesgo de recidiva local es mayor.

Con cuatro o más ganglios afectos se indica además la irradiación de las áreas ganglionares regionales, para reducir la recidiva regional. La extensión exacta del campo se ajusta a la cirugía axilar realizada y al riesgo de linfedema.

Inhibidores de CDK4/6 y estudio de BRCA: lo que han incorporado las guías

Las guías actuales incorporan otras herramientas en este perfil de paciente. A los inhibidores de CDK4/6, como el abemaciclib, se les reconoce un papel junto a la hormonoterapia en tumores luminales con afectación ganglionar de alto riesgo. Además, en una mujer de 32 años con cáncer de mama está indicado el estudio genético de línea germinal de BRCA1 y BRCA2, que puede abrir la puerta al olaparib adyuvante y cambia el consejo genético familiar y el seguimiento. Ninguno de estos cambios afecta a la clave de la pregunta.

La respuesta a la pregunta 213 del MIR 2019

La paciente tiene 32 años y debe considerarse premenopáusica. Su tumor luminal con 8 ganglios afectos justifica quimioterapia, radioterapia sobre la mama tras la cirugía conservadora y radioterapia ganglionar regional.

Lo que no está indicado es un inhibidor de la aromatasa tal como se plantea, sin supresión ovárica, porque no frena la producción de estrógenos del ovario: es la excepción, la opción 3.