Pregunta 209 · Examen MIR 2019

Qué es el colgajo anterolateral del muslo

El colgajo anterolateral del muslo (ALT, por sus siglas en inglés) es un colgajo de perforantes: se levanta una isla de piel y tejido subcutáneo de la cara anterolateral del muslo nutrida por uno o varios vasos perforantes que se disecan a través del músculo o del tabique intermuscular hasta su arteria de origen, sin llevarse el músculo. Es uno de los colgajos libres más utilizados en cirugía reconstructiva porque combina una superficie cutánea amplia, un pedículo largo y de buen calibre y una zona donante con poca morbilidad, que además permite trabajar con dos equipos a la vez cuando se reconstruye la cabeza y el cuello.

El concepto de colgajo de perforantes es la clave de su éxito. Frente a los colgajos musculocutáneos clásicos, que sacrifican un músculo para transportar la piel que este irriga, el colgajo de perforantes conserva el músculo y su inervación y solo toma la piel y la grasa, lo que reduce la secuela funcional en la zona donante.

Anatomía vascular: la arteria circunfleja femoral lateral

La arteria femoral común da, por debajo del ligamento inguinal, la arteria femoral profunda, de la que habitualmente nacen las dos circunflejas femorales. La circunfleja femoral lateral se dirige hacia fuera por detrás del recto femoral y se divide en tres ramas; la rama descendente, que baja por el surco entre el recto femoral y el vasto lateral, es el pedículo del colgajo ALT. La acompañan habitualmente dos venas comitantes y, en su trayecto, el nervio del vasto lateral.

Arteria	Rama	Territorio y colgajo asociado
Circunfleja femoral lateral	Ascendente	Región anterolateral de la cadera; colgajo de tensor de la fascia lata
Circunfleja femoral lateral	Transversa	Porción proximal del vasto lateral
Circunfleja femoral lateral	Descendente	Vasto lateral, recto femoral y piel anterolateral; colgajo anterolateral del muslo
Circunfleja femoral medial	Varias	Aductores, gracilis y gran parte de la irrigación de la cabeza femoral

La circunfleja femoral medial rodea el fémur por su cara medial y posterior. Su importancia clínica está en otro sitio: es la principal fuente de irrigación de la cabeza femoral, lo que explica la necrosis avascular tras las fracturas subcapitales desplazadas, y da el pedículo dominante del colgajo de gracilis. No es la arteria que nutre la piel anterolateral del muslo.

Las perforantes: musculocutáneas y septocutáneas

Desde la rama descendente, los vasos que alcanzan la piel siguen dos caminos:

• Perforantes musculocutáneas: atraviesan el vasto lateral antes de perforar la fascia lata. Son la mayoría y obligan a una disección intramuscular cuidadosa, abriendo el músculo a lo largo del vaso y preservando sus ramas motoras.
• Perforantes septocutáneas: discurren por el tabique intermuscular entre el vasto lateral y el recto femoral sin atravesar músculo. Su disección es más rápida y sencilla, pero aparecen en una minoría de los casos.

Para localizarlas se traza una línea entre la espina ilíaca anterosuperior y el borde superolateral de la rótula: las perforantes cutáneas se agrupan alrededor del punto medio de esa línea. Antes de la cirugía se marcan con Doppler acústico, ecografía Doppler o angio-TC. La anatomía es variable y en algunos pacientes no se encuentra una perforante adecuada; en ese caso se recurre a perforantes de territorios vecinos o a otro colgajo.

Técnica: disección suprafascial o subfascial

El colgajo puede levantarse en dos planos. En la disección subfascial se incluye la fascia lata en el colgajo; es más rápida, protege el plexo vascular que discurre sobre la fascia y aporta un tejido resistente útil, por ejemplo, para reconstruir la pared abdominal o suspender estructuras. En la disección suprafascial el plano se sitúa sobre la fascia, que queda en la zona donante: el colgajo resulta más fino y flexible, y conservar la fascia reduce el riesgo de herniación muscular en la zona donante. En pacientes con mucho tejido graso, el colgajo puede adelgazarse de forma primaria.

Su versatilidad es notable: puede llevar el nervio femorocutáneo lateral para obtener un colgajo sensible, incluir un fragmento de vasto lateral para rellenar cavidades (colgajo quimérico), usarse en flujo continuo para reconstruir otros vasos o transferirse pediculado para cubrir defectos de la ingle, el periné o la pared abdominal inferior.

Indicaciones y zona donante

Como colgajo libre se emplea sobre todo en la reconstrucción de cabeza y cuello (lengua, suelo de boca, faringe, defectos de partes blandas de la cara), en la cobertura de extremidades tras traumatismos o resecciones oncológicas y en defectos complejos del tronco. La zona donante se cierra de forma directa cuando la anchura del colgajo lo permite; si no, se cubre con un injerto de piel. Las complicaciones más habituales son la alteración de la sensibilidad en la cara lateral del muslo y, con menos frecuencia, seromas o debilidad del cuádriceps si se lesiona la inervación del vasto lateral.

La respuesta a la pregunta 209 del MIR 2019

La pregunta pide la afirmación incorrecta. El colgajo anterolateral del muslo es un colgajo de perforantes, puede disecarse por encima o por debajo de la fascia lata y la mayoría de sus perforantes atraviesan el vasto lateral; todo ello es cierto. Lo que no es cierto es su origen vascular: se irriga por perforantes de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral, no de la medial. La afirmación falsa, y por tanto la respuesta, es la opción 2.