Pregunta 153 · Examen MIR 2019

Qué es el quilotórax

El quilotórax es la acumulación de quilo en el espacio pleural por rotura u obstrucción del conducto torácico o de sus ramas. El quilo es la linfa que procede del intestino: transporta la grasa de la dieta en forma de quilomicrones, además de linfocitos, proteínas y vitaminas liposolubles. Su pérdida mantenida tiene consecuencias propias: desnutrición, depleción de volumen, alteraciones electrolíticas y una inmunodepresión por pérdida de linfocitos.

El conducto torácico nace en la cisterna del quilo, en el abdomen superior, asciende por el mediastino posterior a la derecha de la aorta y cruza a la izquierda a la altura de las vértebras torácicas medias, para desembocar en la confluencia de la vena yugular interna y la subclavia izquierdas. De ahí la regla anatómica: una lesión del conducto por debajo del cruce suele dar un quilotórax derecho, y una por encima, uno izquierdo.

Causas: traumáticas y neoplásicas

Se dividen en traumáticas y no traumáticas. Las traumáticas son sobre todo posquirúrgicas: esofagectomía, cirugía cardiaca, resecciones pulmonares y cirugía cervical. Entre las no traumáticas, las neoplasias ocupan el primer lugar, y el linfoma es la causa maligna más frecuente, por infiltración o compresión del conducto o de los ganglios mediastínicos. Otras causas son las metástasis ganglionares, la linfangioleiomiomatosis, la trombosis de la vena cava superior o de la subclavia, la cirrosis con ascitis quilosa que pasa al tórax y los casos idiopáticos.

Diagnóstico: el análisis del líquido pleural

El aspecto lechoso orienta, pero no basta: el empiema y el pseudoquilotórax también pueden ser turbios, y un quilotórax en un paciente en ayunas puede ser seroso. El diagnóstico se basa en la bioquímica:

• Triglicéridos por encima de 110 mg/dL lo hacen muy probable; por debajo de 50 mg/dL lo hacen improbable.
• En los valores intermedios, la demostración de quilomicrones mediante electroforesis de lipoproteínas confirma el diagnóstico.
• El colesterol es bajo, con un cociente colesterol/triglicéridos menor de 1.
• Predominan los linfocitos, y la LDH suele ser baja aunque las proteínas estén en rango de exudado.

	Quilotórax	Pseudoquilotórax
Mecanismo	Paso de linfa intestinal a la pleura	Acumulación de colesterol en un derrame crónico
Evolución	Cualquier duración; pleura habitualmente normal	Derrame de años, con pleura engrosada
Triglicéridos	Altos	Variables, habitualmente bajos
Colesterol	Bajo	Muy alto, con cristales de colesterol
Quilomicrones	Presentes	Ausentes
Causas típicas	Cirugía torácica, linfoma	Tuberculosis antigua, artritis reumatoide

Confirmado el quilotórax sin antecedente quirúrgico ni traumático, la TC de tórax y abdomen busca adenopatías y masas, y el estudio se dirige a obtener una muestra histológica, habitualmente de un ganglio accesible.

Tratamiento inicial: drenar y reducir el flujo de linfa

El primer escalón es conservador y tiene dos objetivos. El primero, evacuar el derrame para aliviar la disnea y reexpandir el pulmón, mediante toracocentesis evacuadora o un drenaje torácico. El segundo, reducir la producción de quilo para que la fuga pueda cerrarse:

• Dieta pobre en grasas con triglicéridos de cadena media, que se absorben directamente a la circulación portal sin pasar por el sistema linfático; en los casos de débito alto, ayuno y nutrición parenteral.
• Octreótido o somatostatina, que disminuyen el flujo linfático intestinal. Su uso en el quilotórax es fuera de ficha técnica y se apoya en series de casos, pero forma parte del manejo conservador habitual.

En el quilotórax neoplásico, la medida decisiva es tratar la causa: la quimioterapia o la radioterapia del linfoma resuelven el derrame en una proporción elevada de pacientes. Por eso no tiene sentido indicar un procedimiento definitivo antes de tener el diagnóstico.

Cuando el tratamiento conservador fracasa

Si el débito persiste o el derrame recidiva, se valoran técnicas invasivas, elegidas según la causa y el estado del paciente: la ligadura quirúrgica del conducto torácico, de elección en el quilotórax posquirúrgico de alto débito que no cede; la embolización percutánea del conducto torácico por radiología intervencionista; la pleurodesis, útil en el quilotórax neoplásico refractario si el pulmón se reexpande; y la derivación pleuroperitoneal o el catéter pleural tunelizado en pacientes seleccionados.

La respuesta a la pregunta 153 del MIR 2019

La paciente tiene un derrame lechoso con triglicéridos de 371 mg/dL y colesterol bajo, es decir, un quilotórax, y unas adenopatías cervicales, torácicas y abdominales que apuntan a un linfoma todavía sin confirmar. Mientras se completa el estudio, lo indicado es el tratamiento conservador: drenaje pleural para aliviar la disnea y octreótido para reducir el flujo de linfa, la opción 3. Las técnicas definitivas quedan para cuando este escalón y el tratamiento de la causa fracasan.