Pregunta 129 · Examen MIR 2019

La tabla de dos por dos de una prueba diagnóstica

Para evaluar una prueba diagnóstica se compara su resultado con el de un patrón oro, la prueba que se acepta como criterio de verdad para saber quién tiene la enfermedad. En la pregunta, la prueba evaluada es el electrocardiograma y el patrón oro, la angiografía coronaria. Cruzar ambos resultados da cuatro casillas:

	Enfermos (patrón oro +)	Sanos (patrón oro −)
Prueba positiva	Verdaderos positivos (VP)	Falsos positivos (FP)
Prueba negativa	Falsos negativos (FN)	Verdaderos negativos (VN)

Todos los parámetros de validez salen de esta tabla. Cada uno es una proporción entre 0 y 1 (o entre el 0 y el 100 %), así que un valor mayor que 1 es imposible por definición.

Sensibilidad y especificidad: se leen por columnas

La sensibilidad es la probabilidad de que la prueba sea positiva en un enfermo: VP / (VP + FN). La especificidad es la probabilidad de que sea negativa en un sano: VN / (VN + FP). Se calculan dentro de cada columna, es decir, partiendo de lo que dice el patrón oro.

Se consideran propiedades intrínsecas de la prueba: no dependen de la prevalencia de la enfermedad en la población estudiada, aunque pueden variar con el espectro de pacientes (una prueba suele ser más sensible en formas avanzadas que en formas leves). Una prueba muy sensible tiene pocos falsos negativos y sirve para descartar; una muy específica tiene pocos falsos positivos y sirve para confirmar.

Valores predictivos: se leen por filas

El valor predictivo positivo (VPP) es la probabilidad de estar enfermo cuando la prueba es positiva: VP / (VP + FP). El valor predictivo negativo (VPN) es la probabilidad de estar sano cuando la prueba es negativa: VN / (VN + FN). Se calculan dentro de cada fila, partiendo del resultado de la prueba, y son los que responden a la pregunta que se hace el clínico ante un resultado concreto.

A diferencia de la sensibilidad y la especificidad, los valores predictivos dependen de la prevalencia. Con la misma prueba, si la enfermedad es más frecuente sube el VPP y baja el VPN.

Prueba con S = 0,9 y E = 0,9 en 1.000 personas	VP	FP	VPP	VPN
Prevalencia del 10 %	90	90	0,50	0,99
Prevalencia del 50 %	450	50	0,90	0,90

Por eso una prueba con buena especificidad aplicada como cribado en población de baja prevalencia genera muchos falsos positivos, y la misma prueba rinde mucho mejor en pacientes con sospecha clínica alta.

Lo que se puede calcular depende de cómo se seleccionó la muestra

Un error frecuente es aplicar las fórmulas sin mirar cómo se formó el grupo estudiado. Si en la muestra falta una fila o una columna de la tabla, los parámetros que dependen de ella no se pueden calcular.

• Muestra seleccionada por el patrón oro (solo enfermos confirmados): se conoce la columna de enfermos, así que solo puede calcularse la sensibilidad.
• Muestra seleccionada por el resultado de la prueba (solo positivos): se conoce la fila de positivos, así que solo puede calcularse el VPP.
• Muestra de la población con sospecha, a la que se aplican las dos pruebas: se completa la tabla y pueden calcularse todos los parámetros, incluidos los valores predictivos propios de esa prevalencia.

Además, cuando el patrón oro solo se realiza a quienes tienen la prueba positiva, la sensibilidad y la especificidad que se obtienen están sesgadas (sesgo de verificación).

La respuesta a la pregunta 129 del MIR 2019

La pregunta plantea los 1.000 electrocardiogramas como diagnósticos de infarto, es decir, todos son positivos. La angiografía confirma la enfermedad en 950 (verdaderos positivos) y la descarta en 50 (falsos positivos). Falta la fila de los negativos, así que la sensibilidad, la especificidad y el VPN no pueden calcularse.

El único parámetro calculable es el valor predictivo positivo: 950 / 1.000 = 0,95. La respuesta correcta es la opción 2.