Pregunta 78 · Examen MIR 2018

El estadio TNM, eje del pronóstico tras la resección

Una vez resecado un adenocarcinoma de colon sin metástasis a distancia, el riesgo de recaída depende sobre todo del estadio patológico: la profundidad con la que el tumor invade la pared (T) y la afectación de los ganglios regionales (N). El adenocarcinoma de sigma se maneja como cáncer de colon; el de recto, por su localización pélvica y su riesgo de recidiva local, sigue una estrategia distinta, con tratamiento neoadyuvante en muchos casos.

La categoría T se define por capas: T1 invade la submucosa; T2, la muscular propia; T3 atraviesa la muscular propia hasta los tejidos pericolorrectales; T4a perfora el peritoneo visceral y T4b invade o se adhiere a otros órganos o estructuras. El tamaño del tumor no forma parte de la clasificación ni tiene valor pronóstico independiente: un tumor pequeño que atraviesa la pared es más peligroso que uno grande limitado a la submucosa.

Por qué la T4 y la perforación empeoran el pronóstico

Cuando el tumor atraviesa la serosa o invade estructuras vecinas, las células tumorales pueden diseminarse por la cavidad peritoneal y los márgenes de resección quedan más comprometidos. La perforación del tumor, libre o contenida, siembra células tumorales en la cavidad y se asocia también a un mayor riesgo de recidiva peritoneal y local. Por eso un tumor T4 sin ganglios afectados puede tener un pronóstico peor que algunos tumores con afectación ganglionar limitada.

Estadio y decisión de quimioterapia adyuvante

Estadio	Definición	Adyuvancia
I	T1-T2, N0	No indicada
II de bajo riesgo	T3, N0, sin factores de riesgo	Habitualmente observación
II de alto riesgo	T4 N0, o T3 N0 con factores de riesgo	Se plantea, basada en fluoropirimidinas, con o sin oxaliplatino
III	Cualquier T con ganglios afectados	Indicada: fluoropirimidina más oxaliplatino

En el estadio III el beneficio de la quimioterapia adyuvante está claramente demostrado, y la duración (tres o seis meses) se ajusta según el riesgo y el esquema elegido. En el estadio II el beneficio absoluto es menor, y la decisión se basa en identificar a los pacientes con más riesgo de recaída.

Factores de alto riesgo en el estadio II

• Tumor T4, con invasión de la serosa o de órganos vecinos.
• Perforación u obstrucción tumoral en la presentación.
• Análisis de menos de 12 ganglios en la pieza, porque la estadificación puede ser insuficiente.
• Tumor poco diferenciado o de alto grado, salvo que tenga inestabilidad de microsatélites.
• Invasión linfovascular o perineural.

Un CEA elevado antes de la cirugía también se asocia a peor pronóstico; tras la resección debe normalizarse, y su determinación periódica forma parte del seguimiento.

Inestabilidad de microsatélites: el factor que matiza

Alrededor de un 15 % de los cánceres de colon presentan déficit del sistema de reparación de errores de emparejamiento del ADN (dMMR) o inestabilidad de microsatélites alta (MSI-H), por mutación germinal en el síndrome de Lynch o, con más frecuencia, por hipermetilación esporádica de MLH1. En el estadio II estos tumores tienen un pronóstico favorable y no se benefician de una fluoropirimidina sola, por lo que su determinación forma parte de la decisión. Por eso la baja diferenciación deja de considerarse factor de riesgo cuando el tumor es MSI-H.

La respuesta a la pregunta 78 del MIR 2018

La pregunta busca un factor que, tras la resección de un adenocarcinoma de sigma sin metástasis, empeore el pronóstico y pese en la decisión de dar quimioterapia. La perforación y la adherencia o invasión de órganos adyacentes (T4b) son precisamente dos de los factores de alto riesgo que llevan a plantear la adyuvancia incluso cuando los ganglios son negativos.

La respuesta correcta es la opción 4: el riesgo de recaída lo definen la profundidad de invasión, sus complicaciones y la afectación ganglionar, no el tamaño del tumor.