Pregunta 173 · Examen MIR 2018

Qué es una fractura abierta y por qué se infecta

Una fractura es abierta cuando el foco comunica con el exterior a través de una herida de la piel y las partes blandas. Esa comunicación convierte un problema mecánico en un problema infeccioso: el hueso y los tejidos que lo rodean quedan contaminados en el momento del traumatismo, y la energía que rompió el hueso deja además músculo desvitalizado, periostio arrancado, hematoma y cuerpos extraños. Ese tejido sin riego es el medio ideal para las bacterias y un lugar al que el antibiótico llega mal. La tibia es el hueso largo donde más se presentan, porque su cara anteromedial solo está cubierta por piel.

La infección, en forma de osteomielitis o infección del material, es la complicación más temida, junto con la pseudoartrosis, con la que a menudo va de la mano. Todo el tratamiento inicial está orientado a evitarla.

La clasificación de Gustilo-Anderson

Gradúa la lesión según la herida, el daño de las partes blandas y la contaminación, y se correlaciona con el riesgo de infección y de complicaciones. Su grado definitivo se asigna en quirófano, tras el desbridamiento, porque solo entonces se ve la extensión real del daño.

Grado	Herida y partes blandas
I	Herida limpia menor de 1 cm, poco daño de partes blandas
II	Herida mayor de 1 cm, sin lesión extensa de partes blandas, colgajos ni avulsiones
IIIA	Lesión extensa de partes blandas o alta energía, con cobertura ósea suficiente
IIIB	Despegamiento perióstico y hueso expuesto que necesita un colgajo para cubrirse
IIIC	Lesión arterial que requiere reparación

Algunas circunstancias sitúan la fractura en el grado III aunque la herida sea pequeña: la contaminación intensa (medio agrícola), las heridas por arma de fuego de alta velocidad y las fracturas segmentarias o muy conminutas.

Los pilares del tratamiento inicial de la fractura abierta

Desbridamiento y lavado quirúrgico

Es la medida central de la prevención de la infección, porque es la única que elimina el sustrato donde crecen las bacterias. En quirófano se amplía la herida, se reseca todo el tejido desvitalizado —piel, grasa, músculo que no sangra ni se contrae, fragmentos óseos sueltos sin inserciones— y se retiran los cuerpos extraños. Después se irriga con grandes volúmenes de suero salino: la cantidad clásica crece con el grado, y en las fracturas de alta energía se usan 9 litros o más. El lavado a baja presión es suficiente y añadir jabón o antisépticos no mejora los resultados. Si quedan dudas sobre la viabilidad de los tejidos, se repite el desbridamiento en 48-72 horas.

La antigua regla de operar en las primeras seis horas ha perdido peso: lo que importa es que el desbridamiento lo haga un equipo experto, de forma urgente y programada, sin demoras injustificadas, y de inmediato si hay contaminación grosera o lesión vascular.

Antibioterapia intravenosa precoz

Debe administrarse lo antes posible, ya en urgencias, idealmente en la primera hora; el retraso aumenta el riesgo de infección. En los grados I y II se emplea una cefalosporina de primera generación, como la cefazolina. En el grado III se añade cobertura frente a gramnegativos, y ante contaminación con tierra o material agrícola se cubren también los anaerobios, incluidos los clostridios. Se mantiene un tiempo limitado, hasta la cobertura definitiva de la herida, y no de forma prolongada. Se completa con la profilaxis antitetánica según el estado vacunal.

Estabilización de la fractura

Inmovilizar el foco protege las partes blandas, alivia el dolor y facilita las curas. En la diáfisis tibial puede hacerse con enclavado intramedular, si las partes blandas y la contaminación lo permiten, o con un fijador externo como control de daños, que se convierte después en una osteosíntesis definitiva.

Cierre o cobertura de la herida

Una herida contaminada no se cierra antes de haberla limpiado. En las fracturas de bajo grado con un desbridamiento adecuado puede plantearse el cierre primario; en el resto, la herida se cubre de forma provisional, a menudo con terapia de presión negativa, y se cierra o se cubre con un colgajo en los primeros días. La cobertura definitiva precoz forma parte de la prevención de la infección.

La respuesta a la pregunta 173 del MIR 2018

En una fractura abierta de tibia grado II de Gustilo, todas las medidas se suman, pero la que actúa directamente sobre el foco contaminado es el desbridamiento y el lavado exhaustivo en quirófano: sin retirar el tejido desvitalizado y el inóculo bacteriano, ni el antibiótico ni la estabilización bastan para prevenir la infección. Por eso la medida más efectiva es la opción 2. El antibiótico intravenoso inmediato sigue siendo obligatorio, como complemento imprescindible de la limpieza quirúrgica.