Pregunta 16 · Examen MIR 2018

Qué es el absceso pulmonar

Es una cavidad del parénquima pulmonar llena de pus, producida por la necrosis de un foco de infección. Cuando la cavidad comunica con un bronquio, el pus se vacía en parte y entra aire, y en la radiografía aparece la imagen característica: una cavidad de pared definida con un nivel hidroaéreo y, con frecuencia, condensación alrededor. Si hay varias cavidades pequeñas dentro de una neumonía se habla de neumonía necrosante; el absceso suele ser una cavidad dominante, de mayor tamaño.

Cómo se forma: la aspiración y la flora anaerobia

La mayoría de los abscesos primarios se deben a la aspiración de secreciones orofaríngeas. Por eso los factores de riesgo son los que favorecen aspirar y los que aumentan la carga bacteriana de la boca:

• Disminución del nivel de conciencia: alcoholismo, intoxicaciones, epilepsia, anestesia, ictus.
• Trastornos de la deglución y enfermedades esofágicas.
• Mala higiene dental y enfermedad periodontal.

La infección es polimicrobiana, con predominio de anaerobios de la boca (Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides) y estreptococos microaerófilos. Menos a menudo intervienen Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae u otros bacilos gramnegativos, sobre todo en infecciones nosocomiales, y algunos abscesos son secundarios a una obstrucción bronquial, a émbolos sépticos o a la extensión de una infección vecina.

La localización sigue a la gravedad. En decúbito, el material aspirado cae en los segmentos posteriores de los lóbulos superiores y en los segmentos superiores de los inferiores, y el pulmón derecho se afecta más porque su bronquio principal es más vertical.

Clínica y diagnóstico

El curso suele ser subagudo, de días o semanas: fiebre, tos con expectoración purulenta, a veces de olor fétido cuando hay anaerobios, dolor pleurítico, sudoración nocturna, pérdida de peso y astenia. En la analítica son habituales la leucocitosis con neutrofilia y los reactantes de fase aguda; la anemia y la trombocitosis reactivas acompañan a las infecciones de evolución prolongada.

La radiografía de tórax suele bastar para el diagnóstico. La TC ayuda cuando la imagen es dudosa: define la pared de la cavidad, busca una lesión endobronquial y distingue el absceso de un empiema con nivel hidroaéreo, que es pleural, tiene forma lenticular y forma un ángulo obtuso con la pared torácica.

No toda cavidad con nivel es un absceso. El diagnóstico diferencial incluye:

• Carcinoma cavitado, sobre todo epidermoide, con pared gruesa e irregular, o un tumor que obstruye un bronquio y se sobreinfecta distalmente.
• Tuberculosis y micosis, con cavidades de predominio apical y curso más larvado.
• Granulomatosis con poliangeítis, infarto pulmonar y bullas o quistes sobreinfectados.

Un absceso en un paciente sin factores de aspiración, o sin dientes, debe hacer buscar una obstrucción bronquial, porque la flora anaerobia procede sobre todo de la placa dental.

Tratamiento: primero antibióticos

El tratamiento inicial del absceso pulmonar no complicado es médico. La antibioterapia empírica debe cubrir anaerobios y los estreptococos orales. Las pautas habituales son un betalactámico con inhibidor de betalactamasas, como amoxicilina-ácido clavulánico, o clindamicina como alternativa. El metronidazol en monoterapia no es adecuado, porque no cubre los estreptococos microaerófilos y aerobios que acompañan a los anaerobios. En el absceso nosocomial o con sospecha de S. aureus o gramnegativos se amplía el espectro.

El tratamiento es prolongado, de varias semanas, primero por vía intravenosa y después oral, y se mantiene hasta la curación clínica y la resolución radiológica o hasta que quede una lesión residual pequeña y estable. La mayoría de los abscesos se curan así, porque drenan espontáneamente por el bronquio con el que comunican; la fisioterapia respiratoria y el drenaje postural pueden ayudar.

Procedimiento	Cuándo se indica
Broncoscopia	Mala evolución, sospecha de obstrucción endobronquial (tumor, cuerpo extraño), presentación atípica o inmunodepresión
Punción transtorácica guiada por TC	Necesidad de muestra microbiológica o citológica cuando no hay respuesta o la etiología es dudosa
Drenaje percutáneo	Fracaso del tratamiento antibiótico en abscesos grandes que no se vacían por el bronquio, en pacientes de alto riesgo quirúrgico
Cirugía (resección)	Fracaso del tratamiento médico, hemoptisis masiva, sospecha de neoplasia o complicaciones como la fístula broncopleural

En un fumador hay que documentar que la cavidad se resuelve. Si persiste a pesar del tratamiento, se debe descartar un carcinoma con broncoscopia o biopsia.

La respuesta a la pregunta 16 del MIR 2018

La radiografía de la pregunta muestra una cavidad con nivel hidroaéreo y condensación alrededor en el lóbulo superior derecho, en una paciente con diez días de tos purulenta, dolor torácico, sudoración y leucocitosis neutrofílica: es un absceso pulmonar. Sin complicaciones ni fracaso terapéutico, la actitud inicial es médica, y por eso la respuesta correcta es la opción 3, antibioterapia empírica con cobertura para anaerobios.