Pregunta 142 · Examen MIR 2018

Por qué el FEV1 no basta para medir la gravedad de la EPOC

Durante años la gravedad de la EPOC se graduó solo con el FEV1 posbroncodilatador. Pero la obstrucción explica una parte limitada de lo que importa al paciente: dos personas con el mismo FEV1 pueden tener una disnea, una tolerancia al esfuerzo y un pronóstico muy distintos. La EPOC es una enfermedad sistémica, con pérdida de masa muscular, desnutrición, exacerbaciones y comorbilidad, y cada una de esas dimensiones influye en la supervivencia.

De ahí nacieron los índices multidimensionales, que combinan variables respiratorias y extrapulmonares en una sola puntuación. El más conocido es el BODE, que predice la mortalidad mejor que el FEV1 aislado. Su variante española, el BODEX, se desarrolló para poder aplicarlo donde no se dispone de la prueba de marcha.

El índice BODE: cuatro dimensiones

Su nombre es el acrónimo de sus componentes: Body mass index, Obstruction, Dyspnea y Exercise capacity. Cada uno puntúa por tramos y la suma va de 0 a 10; a mayor puntuación, mayor riesgo de muerte.

Componente	0 puntos	1 punto	2 puntos	3 puntos
B: IMC (kg/m²)	Más de 21	21 o menos
O: FEV1 (% del teórico)	65 o más	50-64	36-49	35 o menos
D: disnea (escala mMRC)	0-1	2	3	4
E: prueba de marcha de 6 minutos (metros)	350 o más	250-349	150-249	149 o menos

Cada componente refleja una dimensión diferente. El IMC bajo traduce la pérdida de masa muscular y la desnutrición, ligadas a peor pronóstico. El FEV1 mide la obstrucción, el componente puramente funcional respiratorio. La disnea es la percepción del paciente de su limitación, y la escala mMRC la gradúa de 0 (solo con ejercicio intenso) a 4 (al vestirse o desvestirse, o le impide salir de casa). La distancia en la prueba de marcha de 6 minutos integra la respuesta al esfuerzo de pulmón, corazón y músculo.

El índice BODEX: las exacerbaciones en lugar del ejercicio

La prueba de marcha necesita un pasillo de unos 30 metros, tiempo y personal entrenado, algo que no siempre está disponible en atención primaria. El BODEX mantiene los tres primeros componentes del BODE (IMC, FEV1 y disnea, con los mismos puntos) y sustituye la E de ejercicio por la EX de exacerbaciones graves del año previo, entendidas como las que requirieron atención en urgencias hospitalarias o ingreso:

• Ninguna exacerbación grave: 0 puntos.
• Una o dos: 1 punto.
• Tres o más: 2 puntos.

La puntuación total va de 0 a 9. Las exacerbaciones graves son un marcador pronóstico de primer orden: las frecuentes aceleran la pérdida de función pulmonar, y las que requieren ingreso se asocian a mayor mortalidad en los meses siguientes. Por eso el BODEX conserva una capacidad pronóstica comparable a la del BODE con datos que se obtienen en la consulta. En los pacientes con puntuaciones altas de BODEX se recomendaba completar la valoración con la prueba de marcha y calcular el BODE.

Qué tienen en común y en qué se diferencian

Variable	BODE	BODEX
IMC	Sí	Sí
FEV1 en % del teórico	Sí	Sí
Disnea mMRC	Sí	Sí
Distancia en la prueba de marcha de 6 minutos	Sí	No
Exacerbaciones graves del año previo	No	Sí
Rango de puntuación	0-10	0-9

Ninguno de los dos usa la capacidad vital forzada, el cociente FEV1/FVC (que sirve para diagnosticar la obstrucción, no para graduarla), la gasometría ni la edad.

Su lugar en la valoración actual de la EPOC

La guía española GesEPOC incorporó el BODE y el BODEX para clasificar la gravedad de la enfermedad en niveles. Sus versiones posteriores han desplazado el peso hacia la estratificación del riesgo, bajo o alto, según el grado de obstrucción, la disnea y las exacerbaciones, que es la que guía la elección del tratamiento inhalado; los índices multidimensionales conservan su valor pronóstico en el paciente de alto riesgo. La estrategia internacional GOLD, por su parte, clasifica a los pacientes por la gravedad espirométrica y por los síntomas y el historial de exacerbaciones, y menciona el BODE como herramienta pronóstica, no como base del tratamiento.

La respuesta a la pregunta 142 del MIR 2018

El BODE y el BODEX comparten el IMC, el FEV1 y la disnea; difieren en el cuarto componente. La distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos es la E del BODE, y el BODEX la reemplaza por las exacerbaciones graves. Es, por tanto, el criterio que pertenece exclusivamente a uno de los dos índices: la opción 2.