Pregunta 33 · Examen MIR 2017

Anatomía del nervio axilar

El nervio axilar, también llamado circunflejo, nace del fascículo posterior del plexo braquial con fibras de las raíces C5 y C6. Desciende por delante del músculo subescapular, pasa justo por debajo de la cápsula inferior de la articulación glenohumeral y sale hacia atrás por el espacio cuadrangular (o cuadrilátero), acompañado de la arteria circunfleja humeral posterior. Ese espacio está limitado por el redondo menor arriba, el redondo mayor abajo, la cabeza larga del tríceps por dentro y el cuello quirúrgico del húmero por fuera.

Tras salir del espacio cuadrangular rodea el cuello quirúrgico de atrás hacia delante y se divide en dos ramas:

• Rama posterior: inerva el redondo menor y la porción posterior del deltoides, y termina como nervio cutáneo lateral superior del brazo, que recoge la sensibilidad de la piel que cubre la mitad inferior del deltoides.
• Rama anterior: rodea el húmero por debajo del deltoides e inerva sus porciones media y anterior.

Su trayecto pegado a la cápsula inferior y al cuello quirúrgico explica por qué es tan vulnerable en dos lesiones frecuentes del hombro: la luxación anterior y la fractura del cuello quirúrgico del húmero.

Biomecánica de la abducción del hombro

La abducción del brazo es un movimiento compartido. El supraespinoso, inervado por el nervio supraescapular, inicia el movimiento y estabiliza la cabeza humeral contra la glenoide; el deltoides, sobre todo su porción media, es el motor principal a partir de ahí; y por encima de la horizontal es imprescindible la rotación de la escápula, que depende del trapecio y del serrato anterior. Por eso una parálisis del deltoides permite iniciar la abducción, pero el paciente no consigue mantenerla ni progresar más allá de los primeros grados, como en el caso de la pregunta.

El redondo menor, la otra diana motora del nervio, participa en la rotación externa junto con el infraespinoso; su déficit aislado apenas se nota en la exploración porque el infraespinoso lo compensa.

La lesión del nervio axilar en la luxación de hombro

En la luxación anterior, la cabeza humeral se desplaza hacia delante y abajo, y estira o comprime el nervio contra el borde inferior de la glenoide. Es el nervio periférico que más se lesiona en la luxación glenohumeral. El riesgo aumenta con la edad, con los traumatismos de alta energía y cuando la luxación tarda en reducirse. En la mayoría de los casos se trata de una neurapraxia o de una axonotmesis, sin sección del nervio.

Otras causas de lesión axilar son la fractura del cuello quirúrgico, la compresión en el espacio cuadrangular (deportistas de lanzamiento) y la lesión iatrogénica en la cirugía del hombro.

Cómo se explora

La exploración neurovascular se hace y se documenta antes y después de la reducción. En la urgencia el dolor impide valorar bien la fuerza, así que se explora la sensibilidad en «parche» de la cara lateral del hombro, territorio del nervio cutáneo lateral superior del brazo, y se palpa si el deltoides se contrae al intentar la abducción. La sensibilidad conservada no descarta la lesión: el déficit motor puede existir sin hipoestesia, y por eso hay que reexplorar la fuerza cuando cede el dolor. Con el tiempo aparece atrofia del deltoides, que borra el relieve redondeado del hombro.

En el paciente mayor que no consigue abducir el brazo tras una luxación hay que pensar también en una rotura del manguito rotador, que puede coexistir con la lesión nerviosa; la ecografía o la resonancia la confirman, y el electromiograma aclara si además hay denervación.

Pruebas y pronóstico

El electromiograma confirma la denervación del deltoides, pero sus signos tardan unas semanas en aparecer, de modo que no aporta información útil en los primeros días. La mayoría de las lesiones se recuperan de forma espontánea en meses con fisioterapia que mantenga la movilidad del hombro. Si no hay signos clínicos ni electromiográficos de reinervación a los 3-6 meses, se valora la exploración quirúrgica: neurólisis, injerto o transferencia nerviosa.

Nervios del hombro y del brazo: territorios y lesiones típicas

Nervio	Origen	Músculos clave	Territorio sensitivo	Lesión típica
Axilar	Fascículo posterior (C5-C6)	Deltoides, redondo menor	Cara lateral del hombro	Luxación anterior de hombro, fractura del cuello quirúrgico
Supraescapular	Tronco superior (C5-C6)	Supraespinoso, infraespinoso	Sin territorio cutáneo relevante	Compresión en la escotadura supraescapular o espinoglenoidea
Musculocutáneo	Fascículo lateral (C5-C7)	Coracobraquial, bíceps, braquial anterior	Cara lateral del antebrazo	Rara de forma aislada; traumatismos penetrantes o cirugía
Radial	Fascículo posterior (C5-T1)	Tríceps, extensores de muñeca y dedos	Cara posterior del brazo y del antebrazo, dorso radial de la mano	Fractura de la diáfisis humeral (canal de torsión)

La respuesta a la pregunta 33 del MIR 2017

El paciente combina tres datos que señalan un único nervio: una luxación glenohumeral reciente, la imposibilidad de progresar en la abducción por parálisis del deltoides y parestesias sin dolor en la cara lateral del hombro, el territorio cutáneo del nervio axilar. La clave oficial es la opción 2, la lesión del nervio axilar o circunflejo, el nervio que por su trayecto bajo la cápsula y alrededor del cuello quirúrgico más se lesiona en la luxación de hombro.