Pregunta 211 · Examen MIR 2017

Estadificación: qué estadio es un T2aN1M0

En el carcinoma de pulmón no microcítico (CPNM) el tratamiento depende del estadio TNM y de que el paciente pueda operarse. Antes de elegir la terapia, por tanto, hay que traducir la descripción del tumor a la clasificación.

• T (tumor): un tumor de 4 cm que invade la pleura visceral es un T2a. La invasión de la pleura visceral clasifica como T2 a un tumor que por tamaño sería T1. Con la 8.ª edición, un tumor de más de 4 cm y hasta 5 cm sería ya T2b.
• N (ganglios): la afectación de ganglios hiliares, peribronquiales o intrapulmonares ipsilaterales es N1. Los mediastínicos ipsilaterales o subcarinales son N2, y los contralaterales o supraclaviculares, N3.
• M (metástasis): sin metástasis descritas, M0.

Un T2aN1M0 es un estadio II: IIA con la 7.ª edición de la TNM, la de referencia cuando se planteó la pregunta, y IIB con la 8.ª edición de la IASLC. En ambas es una enfermedad localizada y resecable con intención curativa.

Antes de operar: confirmar que no hay N2 y que el paciente es operable

La estadificación preoperatoria se basa en la TC de tórax y abdomen superior y en la PET-TC, que detecta metástasis y adenopatías ocultas. La resonancia craneal se valora cuando el estadio no es precoz y se pide siempre si hay clínica neurológica. Cuando hay sospecha de N1, el tumor es central o mide más de 3 cm, las guías recomiendan estadificar el mediastino de forma invasiva, por punción guiada por ecobroncoscopia (EBUS) o ecoendoscopia (EUS) y, si es necesario, mediastinoscopia. Encontrar un N2 cambia la estrategia.

La operabilidad se valora con la función pulmonar —FEV1 y capacidad de difusión (DLCO), con sus valores postoperatorios predichos— y, si están reducidos, con una prueba de esfuerzo cardiopulmonar. La comorbilidad cardiovascular, frecuente en fumadores, también se estudia.

Tratamiento del CPNM en estadios I y II

La cirugía es el tratamiento de base

En el paciente operable con CPNM en estadio I o II, la resección quirúrgica es el tratamiento con mayor probabilidad de curación. La técnica estándar es la lobectomía con linfadenectomía mediastínica sistemática, por vía abierta o videotoracoscópica. La segmentectomía anatómica se reserva para tumores periféricos pequeños sin afectación ganglionar, y la neumonectomía, para tumores centrales que no pueden resecarse con una lobectomía. La pieza quirúrgica aporta la estadificación patológica definitiva (pTNM), que es la que decide el tratamiento posterior.

Quimioterapia adyuvante

Tras una resección completa, la quimioterapia adyuvante basada en cisplatino mejora la supervivencia en los estadios II y IIIA, con un beneficio absoluto en torno al 5 % a cinco años. La afectación ganglionar en la pieza (N1 o N2) es la indicación más habitual. El esquema clásico es cisplatino con vinorelbina durante cuatro ciclos, iniciado cuando el paciente se ha recuperado de la cirugía. En el estadio I su papel es limitado y se individualiza.

Radioterapia

La radioterapia postoperatoria no está indicada en los pN0 ni en los pN1 con resección completa: no mejora la supervivencia y puede empeorarla por toxicidad. Se reserva para resecciones incompletas y se valora de forma individual en los pN2. En el paciente con estadio I-II que no puede operarse, la alternativa es la radioterapia con intención radical: estereotáctica en los tumores sin afectación ganglionar y, con ganglios afectados, radioterapia convencional, habitualmente asociada a quimioterapia.

Situación	Tratamiento de referencia
Estadio I-II, paciente operable	Lobectomía con linfadenectomía mediastínica
pN1 o estadio II-IIIA tras resección completa	Añadir quimioterapia adyuvante con platino
Estadio I periférico, paciente inoperable	Radioterapia estereotáctica
Estadio III no resecable	Quimiorradioterapia concurrente, habitualmente seguida de consolidación sistémica

Qué ha cambiado desde el examen: inmunoterapia y terapias dirigidas perioperatorias

La base del tratamiento del estadio II no ha cambiado —cirugía y tratamiento sistémico añadido—, pero el tratamiento sistémico se ha ampliado. Hoy, en los estadios II y III resecables, las guías contemplan la quimioinmunoterapia neoadyuvante o perioperatoria, la inmunoterapia adyuvante tras la quimioterapia en tumores con expresión de PD-L1 y los fármacos dirigidos adyuvantes en tumores con mutación de EGFR o reordenamiento de ALK. Por eso, antes de decidir, se estudian en la biopsia diagnóstica PD-L1, EGFR y ALK, y el caso se plantea en un comité multidisciplinar. La neoadyuvancia actual es quimioinmunoterapia, no quimioterapia aislada, y no sustituye a la cirugía sino que la precede.

La respuesta a la pregunta 211 del MIR 2017

El paciente tiene un CPNM periférico de 4 cm con invasión de la pleura visceral y ganglios hiliares ipsilaterales, sin afectación mediastínica ni metástasis: un T2aN1M0, estadio II, resecable con intención curativa. El tratamiento es la resección quirúrgica, y la afectación ganglionar indica después quimioterapia adyuvante con platino.

Esa es la secuencia que propone la opción 4, cirugía y valorar quimioterapia adyuvante posterior, que es la respuesta correcta.