Pregunta 151 · Examen MIR 2017

La enfermedad pulmonar intersticial en las conectivopatías

Las enfermedades del tejido conectivo afectan al pulmón por muchas vías —pleura, vía aérea, vasos, músculos respiratorios—, pero la enfermedad pulmonar intersticial es la que más condiciona el pronóstico y una causa principal de muerte en varias de ellas, sobre todo en la esclerosis sistémica. Puede aparecer años después del diagnóstico reumatológico, a la vez o incluso precederlo, de modo que ante toda neumopatía intersticial aparentemente idiopática hay que buscar una conectivopatía oculta con la anamnesis, la exploración y los autoanticuerpos.

Los patrones histológicos y radiológicos con los que se describe son los mismos que la clasificación de las neumonías intersticiales idiopáticas define para las formas sin causa conocida. Cambia su frecuencia relativa: en la fibrosis pulmonar idiopática el patrón es, por definición, el de neumonía intersticial usual; en las conectivopatías domina la neumonía intersticial no específica.

Los patrones histológicos de neumonía intersticial

Patrón	Histología	TC de alta resolución	Contexto típico
Neumonía intersticial no específica (NSIP)	Inflamación y/o fibrosis intersticial homogénea, de la misma antigüedad en todo el pulmón	Vidrio deslustrado y reticulación bilaterales y basales, con bronquiectasias de tracción y, a menudo, respeto subpleural; poca o ninguna panalización	Esclerosis sistémica, miopatías inflamatorias, Sjögren; también idiopática
Neumonía intersticial usual (UIP)	Fibrosis parcheada y heterogénea en el tiempo, con focos fibroblásticos y panal	Reticulación subpleural y basal con panalización	Fibrosis pulmonar idiopática; artritis reumatoide
Neumonía organizada	Tapones de tejido de granulación en bronquiolos y alvéolos	Consolidaciones parcheadas, a menudo migratorias	Miopatías inflamatorias, fármacos, infecciones
Neumonía intersticial descamativa (DIP)	Macrófagos pigmentados que llenan los espacios alveolares	Vidrio deslustrado bilateral, de predominio basal y periférico	Tabaquismo
Neumonía intersticial linfoide (LIP)	Infiltrado linfocitario denso del intersticio	Vidrio deslustrado y quistes de pared fina	Sjögren, VIH, disgammaglobulinemias

La diferencia entre NSIP y UIP no es solo descriptiva. La homogeneidad de la NSIP refleja un proceso más uniforme, con mayor componente inflamatorio, que responde mejor a la inmunosupresión y tiene mejor supervivencia. La UIP expresa una fibrosis establecida y progresiva, con un pronóstico más próximo al de la fibrosis pulmonar idiopática.

Qué patrón predomina en cada conectivopatía

• Esclerosis sistémica: la enfermedad intersticial es muy frecuente y es la principal causa de muerte; la NSIP, sobre todo en su forma fibrótica, es el patrón de la gran mayoría de los casos. Se asocia en especial a la forma cutánea difusa y a los anticuerpos antitopoisomerasa I (anti-Scl-70).
• Miopatías inflamatorias: predominan la NSIP, la neumonía organizada o su combinación. El síndrome antisintetasa (anti-Jo-1 y otros) asocia neumopatía intersticial, miositis, artritis, fenómeno de Raynaud y «manos de mecánico». La dermatomiositis con anticuerpos anti-MDA5 puede cursar con una neumopatía rápidamente progresiva, a veces con escasa afectación muscular.
• Síndrome de Sjögren: la NSIP es también el patrón más frecuente; la LIP, aunque característica de esta enfermedad, es menos habitual.
• Artritis reumatoide: es la excepción. El patrón más frecuente es la UIP, seguido de la NSIP. Se asocia al sexo masculino, al tabaquismo y a títulos altos de factor reumatoide y anticuerpos antipéptidos citrulinados.
• Lupus eritematoso sistémico: la afectación pleural es mucho más frecuente que la intersticial; la neumopatía intersticial crónica es poco habitual y la neumonitis lúpica aguda, rara.

Diagnóstico y tratamiento de la neumopatía asociada

La TC de alta resolución es la prueba central: identifica el patrón y, en la mayoría de los pacientes con una conectivopatía conocida, evita la biopsia. Las pruebas de función respiratoria muestran un patrón restrictivo con descenso de la capacidad de difusión (DLCO), y su evolución, junto con la extensión en la TC, guía la decisión de tratar. Por eso se recomienda un cribado activo en las conectivopatías de mayor riesgo, sobre todo en la esclerosis sistémica.

El tratamiento se basa en la inmunosupresión, con el micofenolato como fármaco de uso más extendido, la ciclofosfamida en las formas graves y el rituximab como alternativa; en la esclerosis sistémica se ha añadido el tocilizumab. El nintedanib, un antifibrótico, está indicado en la neumopatía intersticial de la esclerosis sistémica y en la fibrosis pulmonar progresiva de cualquier causa, cuando la fibrosis avanza a pesar del tratamiento. En la neumopatía rápidamente progresiva de las miopatías se combina inmunosupresión intensa desde el inicio.

La respuesta a la pregunta 151 del MIR 2017

La pregunta se refiere al conjunto de las conectivopatías, no a una concreta. En la esclerosis sistémica, las miopatías inflamatorias y el síndrome de Sjögren el patrón predominante es la neumonía intersticial no específica, y por eso es el más frecuente en el global de estas enfermedades, aunque en la artritis reumatoide domine la UIP. La respuesta correcta es la opción 3.