Pregunta 147 · Examen MIR 2017

El hemitórax opaco: dónde está el mediastino

Una opacidad que vela todo o parte de un hemitórax puede deberse a algo que ocupa la cavidad pleural (líquido, sangre, pus) o a un pulmón que ha perdido su aire y se ha colapsado. En la radiografía simple las dos situaciones pueden parecerse, pero tienen un comportamiento mecánico opuesto: la ocupación pleural añade volumen y empuja; la atelectasia resta volumen y tira. La posición del mediastino es el dato que las separa, y de ella depende algo tan práctico como decidir si colocar o no un tubo de tórax.

Posición del mediastino	Mecanismo	Causas típicas	¿Drenaje?
Desplazado al lado contrario	Ocupación pleural que añade volumen	Derrame masivo, hemotórax masivo, empiema	Habitualmente sí
Desplazado hacia el mismo lado	Pérdida de volumen pulmonar	Atelectasia obstructiva, neumonectomía previa, agenesia	No
Centrado	Fuerzas que se compensan o mediastino fijo	Derrame y atelectasia a la vez, mediastino infiltrado por tumor	Según la causa

Un mediastino centrado ante un hemitórax completamente opaco no tranquiliza: en un paciente con cáncer de pulmón suele indicar que un derrame coexiste con una obstrucción bronquial, o que el tumor ha fijado el mediastino.

Atelectasia obstructiva: por qué no se drena

Cuando un tumor, un cuerpo extraño o un tapón de moco ocluyen por completo un bronquio, el aire distal se reabsorbe y el parénquima se colapsa. Además del desplazamiento homolateral del mediastino, son signos de pérdida de volumen la elevación del hemidiafragma, el acercamiento de las costillas y el desplazamiento de las cisuras y del hilio hacia la zona colapsada. El colapso conjunto del lóbulo medio y el inferior derecho, por obstrucción del bronquio intermediario, vela la parte inferior del hemitórax derecho y puede borrar el contorno del hemidiafragma y el borde derecho del corazón.

En la atelectasia el espacio pleural está vacío: no hay nada que evacuar. Un tubo de tórax no reexpande un pulmón cuyo bronquio está cerrado y solo añade riesgos (hemorragia, infección, lesión del parénquima). El tratamiento va dirigido a la obstrucción: broncoscopia para confirmar la causa y obtener muestras y, en los tumores centrales, técnicas de desobstrucción endobronquial (resección mecánica, láser, crioterapia, electrocoagulación), prótesis endobronquial o radioterapia, junto con el tratamiento oncológico que corresponda a la estadificación.

Cuándo el drenaje torácico es el tratamiento de elección

Neumotórax

El tratamiento del neumotórax espontáneo primario se decide sobre todo por los síntomas y la estabilidad clínica, más que por el tamaño aislado. El paciente con disnea, dolor relevante o hipoxemia necesita que se evacúe el aire, mediante aspiración con aguja o un drenaje de pequeño calibre; las guías actuales admiten incluso un manejo conservador en el neumotórax grande pero con pocos síntomas. El neumotórax a tensión es una emergencia clínica que se descomprime de inmediato, sin esperar a la radiografía, y después se coloca un drenaje. En la radiografía, el neumotórax se ve como una zona hiperclara sin trama vascular, no como un velamiento.

Hemotórax

En el traumatismo torácico, el hemitórax opaco con mediastino desplazado al lado contrario y shock corresponde a un hemotórax masivo. El primer paso es un drenaje de grueso calibre a la vez que se repone la volemia. El drenaje es terapéutico y además mide el sangrado: según el ATLS, un débito inicial de unos 1.500 ml, o un sangrado mantenido de unos 200 ml por hora durante 2-4 horas, o la necesidad persistente de transfusión, indican toracotomía.

Derrame paraneumónico complicado y empiema

No todo derrame asociado a una neumonía se drena. Lo indica el análisis del líquido: el pus franco (empiema), una tinción de Gram o un cultivo positivos, o un pH por debajo de 7,20 definen el derrame complicado, que requiere drenaje además del antibiótico. Si el líquido está tabicado y el drenaje no es eficaz, pueden instilarse fibrinolíticos con desoxirribonucleasa, y si fracasan, se recurre a la cirugía, habitualmente por videotoracoscopia. El derrame no complicado suele resolverse con el antibiótico solo.

Situación	Tratamiento de elección
Neumotórax con síntomas o hipoxemia	Aspiración o drenaje de pequeño calibre
Neumotórax a tensión	Descompresión inmediata y después drenaje
Hemotórax masivo	Drenaje de grueso calibre y reposición de volemia; toracotomía según el débito
Derrame paraneumónico complicado o empiema	Drenaje y antibiótico
Atelectasia por obstrucción bronquial	Broncoscopia y tratamiento de la causa; sin drenaje

La respuesta a la pregunta 147 del MIR 2017

De las cuatro situaciones, tres ocupan la pleura con aire, sangre o un derrame infectado y se tratan con drenaje torácico. La excepción es la opción 3: el velamiento del tercio inferior del hemitórax derecho con el mediastino desplazado hacia el mismo lado indica una atelectasia del lóbulo medio y el inferior por obstrucción tumoral del bronquio, sin nada que evacuar en la pleura.