Pregunta 119 · Examen MIR 2017

Qué es un estudio postautorización

Un estudio postautorización es cualquier estudio que se realiza con un medicamento después de su autorización de comercialización, en las condiciones de uso autorizadas. Existe porque el desarrollo previo a la comercialización tiene límites conocidos: los ensayos de fases I a III incluyen un número reducido de pacientes, muy seleccionados, tratados durante poco tiempo y en condiciones controladas. Con esos datos se puede autorizar un fármaco, pero no conocer todo su perfil de seguridad.

La limitación es sobre todo numérica. Por la llamada regla del tres, para tener un 95 % de probabilidad de observar al menos un caso de una reacción que aparece en 1 de cada n personas expuestas hacen falta unas 3n personas. Una reacción de frecuencia 1/10.000 necesita del orden de 30.000 expuestos, muchos más de los que reúne un programa de desarrollo clínico. Las reacciones raras, las tardías y las propias de subgrupos (ancianos, embarazadas, pacientes con varias enfermedades) solo se ven después, cuando el medicamento se usa en la población real.

Experimental u observacional: la decisión del investigador

Un estudio postautorización puede ser de dos tipos, y la diferencia la marca quién decide el tratamiento:

• Ensayo clínico, también llamado de fase IV cuando se hace en las condiciones autorizadas: el protocolo asigna la intervención, la decisión de prescribir se toma a la vez que la de incluir al paciente, o se añaden procedimientos diagnósticos o de seguimiento que no forman parte de la práctica habitual.
• Estudio observacional: el medicamento se prescribe según la práctica clínica habitual, la decisión de tratar es independiente de la de participar en el estudio y el investigador se limita a recoger lo que ocurre.

Dentro de los observacionales, el diseño se clasifica como en cualquier estudio epidemiológico. Si se parte de los expuestos y se los sigue hacia delante para ver qué efectos aparecen, es una cohorte prospectiva; si se parte de quienes han sufrido el efecto y se busca hacia atrás la exposición, un estudio de casos y controles; si se analizan datos ya registrados, un diseño retrospectivo.

Tipo de estudio	Momento	¿Asigna el investigador el tratamiento?	Qué aporta
Ensayos de fases I a III	Preautorización	Sí	Farmacología, dosis, eficacia y seguridad frente a control
Ensayo de fase IV	Postautorización	Sí	Nuevas comparaciones o estrategias dentro de las condiciones autorizadas
Estudio observacional de seguimiento prospectivo	Postautorización	No	Incidencia de efectos adversos y efectividad en condiciones reales
Notificación espontánea de sospechas de reacciones adversas	Postautorización	No (no es un estudio)	Señales de alerta, sin denominador

Por qué no basta con la notificación espontánea

La farmacovigilancia descansa en la notificación espontánea: profesionales y ciudadanos comunican las sospechas de reacciones adversas al Sistema Español de Farmacovigilancia, la clásica tarjeta amarilla. Es el mejor método para generar señales sobre reacciones raras o inesperadas, pero tiene dos debilidades. La primera es la infranotificación: solo se comunica una fracción de las reacciones que ocurren. La segunda, decisiva, es que no hay denominador: se sabe cuántas reacciones se han notificado, pero no cuántas personas recibieron el medicamento, así que no se puede calcular una incidencia.

Cuando la pregunta es cuántos expuestos desarrollan un efecto adverso, hace falta definir una cohorte de expuestos y seguirla. Eso es exactamente un estudio observacional de seguimiento prospectivo, el diseño que permite estimar la incidencia y compararla con la descrita en la ficha técnica o en la literatura.

Los estudios postautorización en la normativa española

En la época del examen, la normativa española clasificaba los estudios postautorización (EPA) en varias categorías, y una de ellas era precisamente el EPA de seguimiento prospectivo, el que sigue a pacientes tratados según la práctica habitual. Ese es el nombre que recoge la opción correcta. La regulación vigente, el Real Decreto 957/2020, los agrupa hoy bajo la denominación de estudios observacionales con medicamentos y exige para ellos el dictamen favorable de un comité de ética de la investigación con medicamentos. El concepto evaluado no ha cambiado: un estudio con un medicamento ya comercializado, sin intervención del investigador y con seguimiento de los expuestos sigue siendo un estudio observacional postautorización prospectivo.

La vacuna de la fiebre amarilla ilustra bien su utilidad. Es una vacuna de virus vivos atenuados con reacciones graves muy poco frecuentes, como la enfermedad viscerotrópica y la neurotrópica asociadas a la vacuna, más frecuentes en personas mayores. Describirlas y estimar su frecuencia en la población que se vacuna de verdad, como los viajeros de un centro de vacunación internacional, requiere seguir a muchos vacunados después de la comercialización.

La respuesta a la pregunta 119 del MIR 2017

El centro de vacunación quiere medir la incidencia y las características de los efectos adversos en sus viajeros vacunados y compararlas con lo publicado. La vacuna ya está autorizada, se administra según la práctica habitual sin que el investigador asigne nada, y se sigue a los vacunados desde la exposición hasta la aparición del efecto. Es un estudio postautorización de tipo observacional de seguimiento prospectivo: la respuesta correcta es la opción 4.