Pregunta 100 · Examen MIR 2017

Inmunodeficiencia secundaria tras rituximab

Las inmunodeficiencias secundarias son mucho más frecuentes que las primarias en el adulto. Sus causas habituales son las neoplasias linfoides (leucemia linfática crónica, mieloma, linfomas), los fármacos inmunosupresores y las pérdidas de proteínas, como en el síndrome nefrótico o la enteropatía pierde-proteínas. El rituximab es hoy una de las causas más relevantes de déficit de anticuerpos adquirido.

Es un anticuerpo monoclonal contra CD20, una molécula que expresan los linfocitos B desde el estadio pre-B hasta el linfocito B maduro, pero no las células plasmáticas. Elimina los linfocitos B circulantes durante meses: la recuperación suele empezar entre seis y doce meses después de la última dosis. Como las células plasmáticas de vida larga sobreviven, la IgG puede mantenerse al principio, pero se renueva mal; con ciclos repetidos o tratamiento de mantenimiento, en combinación con quimioterapia o con una IgG ya baja antes de empezar, aparece una hipogammaglobulinemia que en algunos pacientes persiste años.

Qué infecciones orientan a cada defecto inmunitario

El tipo de infección señala el compartimento dañado y, con él, qué pruebas pedir.

Defecto	Infecciones típicas	Estudio dirigido
Humoral (anticuerpos)	Sinusitis, otitis, bronquitis y neumonías de repetición por bacterias encapsuladas (neumococo, Haemophilus influenzae); giardiasis	IgG, IgA, IgM; linfocitos B; respuesta a vacunas
Celular (linfocitos T)	Virus, hongos oportunistas como Pneumocystis, micobacterias, gérmenes intracelulares	Subpoblaciones T (CD4, CD8)
Fagocitos	Abscesos cutáneos y viscerales, infecciones por Staphylococcus aureus, gramnegativos y hongos como Aspergillus	Recuento de neutrófilos; estallido respiratorio (dihidrorrodamina, nitroazul de tetrazolio)
Complemento	Infecciones por Neisseria (factores terminales) o por encapsuladas (C3)	CH50 y factores concretos

Las infecciones respiratorias prolongadas y las neumonías de repetición, como las del paciente de la pregunta, son el patrón de un déficit de anticuerpos.

Cómo se estudia el déficit de anticuerpos secundario

Inmunoglobulinas séricas

La medición de IgG, IgA e IgM es el primer paso: confirma la hipogammaglobulinemia y su intensidad. Conviene completarla con un proteinograma, que ayuda a descartar una paraproteína, y con la búsqueda de pérdidas de proteínas por orina o por el intestino, que también bajan la IgG.

Poblaciones linfocitarias

La citometría de flujo cuantifica los linfocitos B (CD19+) y las subpoblaciones T y NK. Tras el rituximab muestra si persiste la depleción B; tras la quimioterapia, si hay una linfopenia T añadida, que ampliaría el espectro de infecciones y cambiaría la profilaxis.

Respuesta a vacunas

Mide la función, no solo la cantidad. Se determinan los anticuerpos específicos antes y unas semanas después de vacunar: frente a antígenos proteicos, como el toxoide tetánico, y frente a antígenos polisacáridos, con la vacuna antineumocócica de polisacáridos. Una respuesta insuficiente demuestra que el sistema no produce anticuerpos protectores aunque la IgG total no sea muy baja.

Qué estudios aportan poco aquí

Las pruebas de función fagocítica, como el estallido respiratorio, sirven para estudiar defectos como la enfermedad granulomatosa crónica. Ni el rituximab ni la quimioterapia ya terminada producen un defecto funcional de los neutrófilos; la neutropenia que causa el CHOP es transitoria y la muestra un hemograma.

Tratamiento del déficit de anticuerpos secundario

La base es prevenir las infecciones:

• Inmunoglobulinas de sustitución, intravenosas o subcutáneas. En Europa están autorizadas en la inmunodeficiencia secundaria cuando hay infecciones graves o recurrentes que no se controlan con antibióticos y, además, un fallo demostrado de la respuesta de anticuerpos específicos o una IgG muy baja. La dosis se ajusta según la evolución clínica y la IgG previa a cada dosis.
• Profilaxis antibiótica, como alternativa o complemento en algunos pacientes.
• Vacunación con vacunas inactivadas, aunque la respuesta puede ser pobre mientras dura la depleción B, y evitar las vacunas de microorganismos vivos atenuados.
• Tratamiento precoz de cada infección y vigilancia de las bronquiectasias, la complicación respiratoria a largo plazo de las neumonías de repetición.

La respuesta a la pregunta 100 del MIR 2017

Tras un linfoma tratado con CHOP y rituximab, las infecciones respiratorias prolongadas y las neumonías de repetición apuntan a un déficit de anticuerpos. Los estudios útiles son los que miden la inmunidad humoral: las inmunoglobulinas, los linfocitos B y T y la respuesta a la vacuna antineumocócica. La actividad bactericida de los fagocitos explora un compartimento que estos tratamientos no alteran de forma persistente y no cambia la decisión de tratar con inmunoglobulinas: es el estudio menos útil, la opción 2.