Pregunta 191 · Examen MIR 2016

Qué es el número necesario a tratar

El número necesario a tratar (NNT) es el número de pacientes que hay que tratar con una intervención, durante un tiempo determinado, para evitar un evento adverso más de los que se evitarían con el tratamiento de comparación. Traduce el resultado de un ensayo clínico a una cifra con sentido clínico directo: un NNT de 5 significa que, de cada cinco pacientes tratados, uno se beneficia gracias al tratamiento y no al azar ni al curso natural de la enfermedad.

Su fórmula es sencilla: NNT = 1 / RAR, donde la RAR es la reducción absoluta del riesgo. Por eso todo depende de saber qué reducción se está manejando.

Las medidas de efecto de un ensayo clínico

En un ensayo con un grupo control (placebo) y un grupo tratado se calculan dos riesgos: el riesgo en el grupo control (RC), también llamado riesgo basal, y el riesgo en el grupo tratado (RT). A partir de ellos se obtienen las medidas de efecto.

Medida	Cálculo	Qué expresa
Riesgo relativo (RR)	RT / RC	Cuántas veces es el riesgo de los tratados respecto a los controles
Reducción relativa del riesgo (RRR)	(RC − RT) / RC = 1 − RR	Qué proporción del riesgo basal elimina el tratamiento
Reducción absoluta del riesgo (RAR)	RC − RT	Cuántos eventos se evitan por cada paciente tratado
Número necesario a tratar (NNT)	1 / RAR	Cuántos pacientes hay que tratar para evitar un evento

Las dos reducciones se relacionan a través del riesgo basal: RAR = RC × RRR. La RRR tiende a mantenerse parecida entre poblaciones con distinto riesgo; la RAR, y con ella el NNT, cambia mucho según lo frecuente que sea el evento sin tratamiento.

Cómo se calcula: ejemplos numéricos

Con la misma reducción relativa del 20 %, el beneficio real es muy distinto según el riesgo basal. Y una reducción absoluta del 20 % corresponde a un efecto mucho mayor.

Riesgo con placebo	Riesgo con tratamiento	RRR	RAR	NNT
25 %	5 %	80 %	20 puntos (0,20)	5
10 %	8 %	20 %	2 puntos (0,02)	50
2 %	1,6 %	20 %	0,4 puntos (0,004)	250

La primera fila muestra que una RAR de 0,20 da un NNT de 5. Las otras dos muestran que, con una RRR del 20 %, el NNT puede ser 50 o 250: sin el riesgo basal no hay forma de calcularlo. Cuando el resultado no es entero, el NNT se redondea por convención al número entero superior.

Cómo se interpreta

• Cuanto menor, mejor. El NNT ideal sería 1, que solo ocurre si el tratamiento evita el evento en todos los tratados y todos los controles lo sufren.
• Siempre va unido a un tiempo. Un NNT de 20 a cinco años no es comparable con uno de 20 a un año; hay que precisar el periodo de seguimiento y el desenlace concreto.
• Depende de la población. El mismo fármaco tiene un NNT más bajo en pacientes de alto riesgo, que son los que más se benefician en términos absolutos. Es la razón de que la prevención secundaria suela tener NNT mucho menores que la primaria.
• Tiene su intervalo de confianza. Se obtiene invirtiendo los límites del intervalo de la RAR. Si el intervalo de la RAR incluye el cero, el efecto no es significativo y el intervalo del NNT pasa por el infinito: abarca a la vez valores de beneficio y de daño.
• Su equivalente para el daño es el número necesario para dañar (NND o NNH): el inverso del aumento absoluto del riesgo de un efecto adverso. Comparar ambos ayuda a decidir si un tratamiento compensa.

Por qué la reducción relativa engaña

La RRR suena más impresionante que la RAR y es la cifra que se destaca a menudo en los resúmenes de ensayos y en la publicidad farmacéutica. Pasar de un riesgo del 2 % al 1 % es una reducción relativa del 50 %, pero una reducción absoluta de un punto: hay que tratar a 100 pacientes para evitar un evento. Para valorar la relevancia clínica de un resultado se necesitan la RAR y el NNT, no solo la RRR.

La respuesta a la pregunta 191 del MIR 2016

El enunciado da un único dato, una reducción del 20 % de fracturas vertebrales radiológicas frente a placebo, y no aporta la incidencia en el grupo placebo. El único cálculo posible es leer ese 20 % como una reducción absoluta del riesgo, una diferencia de 20 puntos porcentuales entre ambos grupos: NNT = 1 / 0,20 = 5. Por eso la clave oficial es la opción 2: hay que tratar a cinco mujeres para evitar una fractura vertebral más que con placebo.

Si el 20 % se hubiera presentado como reducción relativa, el NNT no podría calcularse sin el riesgo basal, como muestran los ejemplos anteriores. Es el mismo paso que hay que dar ante cualquier ensayo: identificar primero si la reducción es absoluta o relativa y solo entonces invertirla.