Pregunta 127 · Examen MIR 2016

El recorrido del nervio laríngeo recurrente izquierdo

Los nervios laríngeos recurrentes son ramas del vago que inervan todos los músculos intrínsecos de la laringe salvo el cricotiroideo. Su trayecto es asimétrico. El derecho se separa del vago en la base del cuello y rodea la arteria subclavia derecha. El izquierdo nace más abajo, en el tórax: rodea el cayado aórtico por debajo, a la altura del ligamento arterioso, en plena ventana aortopulmonar, y asciende después por el surco traqueoesofágico hasta la laringe.

Ese recorrido largo e intratorácico hace que la parálisis de la cuerda vocal izquierda sea más frecuente que la derecha y que tantas veces tenga un origen torácico. Cualquier proceso que ocupe la ventana aortopulmonar, entre el cayado de la aorta y la arteria pulmonar izquierda, puede comprimir o infiltrar el nervio.

Causas de parálisis del recurrente izquierdo

• Neoplásicas: el cáncer de pulmón, por invasión directa del tumor o por adenopatías mediastínicas, es la causa no quirúrgica más importante; también los tumores de esófago y de tiroides y las metástasis ganglionares de otros orígenes.
• Iatrógenas: cirugía de tiroides, cirugía cardiaca y de aorta, cirugía esofágica y del mediastino.
• Vasculares: aneurisma del cayado aórtico y, de forma excepcional, la compresión entre la aorta y una arteria pulmonar dilatada o una aurícula izquierda muy grande (síndrome de Ortner).
• Idiopáticas: un grupo que solo se acepta tras descartar las anteriores con pruebas de imagen.

Las enfermedades granulomatosas, como la tuberculosis o la sarcoidosis, y las adenopatías de la silicosis pueden afectar al nervio, pero lo hacen raramente. En un adulto con factores de riesgo, síndrome constitucional y una lesión pulmonar del mismo lado, la primera hipótesis es el carcinoma broncogénico.

Clínica de la parálisis recurrencial

La cuerda paralizada queda fija, habitualmente en posición paramediana. El síntoma principal es la disfonía, con voz débil, soplada y a veces bitonal, por cierre glótico incompleto. Puede haber tos ineficaz y aspiración de líquidos, porque la glotis no protege bien la vía aérea durante la deglución. La laringoscopia o la broncoscopia confirman la inmovilidad de la cuerda, pero no la causa: hay que seguir el nervio en todo su trayecto, desde la base del cráneo hasta el mediastino, con una TC.

Extensión intratorácica del cáncer de pulmón

La disfonía por afectación del recurrente es una manifestación de extensión local del tumor, no un síndrome paraneoplásico. Forma parte de un grupo de síntomas que delatan la invasión de estructuras vecinas y que tienen implicaciones directas en la estadificación.

Estructura afectada	Manifestación
Nervio laríngeo recurrente	Disfonía por parálisis de la cuerda vocal, sobre todo izquierda
Nervio frénico	Elevación del hemidiafragma y disnea
Vena cava superior	Síndrome de vena cava superior: edema facial y de miembros superiores, circulación colateral
Cadena simpática cervical	Síndrome de Horner, típico del tumor del vértice (Pancoast)
Plexo braquial	Dolor en hombro y brazo, en el tumor del vértice
Esófago	Disfagia
Pleura y pericardio	Derrame pleural o pericárdico

Por qué una broncoscopia sin lesión no descarta el tumor

La broncoscopia solo ve el interior de la vía aérea hasta los bronquios segmentarios y subsegmentarios. Un tumor periférico, como suele ser el adenocarcinoma, la histología más frecuente, o una enfermedad limitada a los ganglios mediastínicos no producen lesión endobronquial visible. La parálisis de la cuerda vocal que se ve en la exploración es un hallazgo indirecto de enfermedad mediastínica.

El paso siguiente es la TC de tórax con contraste, que incluya el abdomen superior, y la PET-TC para estadificar. Las adenopatías de la ventana aortopulmonar plantean un problema propio: no son accesibles a la mediastinoscopia cervical convencional, y para obtener tejido de ellas a menudo hacen falta la mediastinotomía anterior, la mediastinoscopia cervical ampliada o la videotoracoscopia, si no se puede biopsiar antes otra lesión más accesible.

Implicaciones en la estadificación y el tratamiento

En la clasificación TNM vigente, la invasión del nervio laríngeo recurrente es un criterio T4, y las adenopatías de la ventana aortopulmonar de un tumor izquierdo son N2, ganglios mediastínicos del mismo lado. Sin metástasis a distancia, un T4 corresponde como mínimo a un estadio IIIA, y si se suman adenopatías N2, a un IIIB: enfermedad localmente avanzada que en la mayoría de los casos no es candidata a cirugía. El tratamiento de referencia de estos pacientes, si su estado lo permite, es la quimiorradioterapia concomitante seguida de inmunoterapia de consolidación.

La disfonía y las aspiraciones se pueden aliviar con la medialización de la cuerda vocal paralizada, por inyección o por técnicas quirúrgicas de laringoplastia.

La respuesta a la pregunta 127 del MIR 2016

El paciente reúne un síndrome constitucional, una lesión en el lóbulo superior izquierdo, ocupación de la ventana aortopulmonar y parálisis de la cuerda vocal izquierda. La explicación anatómica es la compresión o infiltración del recurrente izquierdo en la ventana aortopulmonar por el tumor o sus adenopatías, y el diagnóstico más probable es una neoplasia pulmonar, la opción 1.

La broncoscopia sin lesión endoscópica no cambia esa sospecha: indica que el tumor es periférico o extraluminal, o que la enfermedad está sobre todo en los ganglios mediastínicos.