Pregunta 119 · Examen MIR 2016

Por qué una espirometría normal no descarta el asma

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea definida por dos rasgos: síntomas respiratorios variables (sibilancias, disnea, opresión torácica y tos) y una limitación al flujo aéreo también variable. Esa variabilidad es la clave diagnóstica y, a la vez, el problema: fuera de una crisis o en el asma leve, la obstrucción puede no estar presente el día de la prueba.

La espirometría con prueba broncodilatadora es el primer paso. Si muestra una obstrucción que revierte de forma significativa (clásicamente, un aumento del FEV1 de al menos un 12 % y 200 ml respecto al basal), confirma el diagnóstico en un contexto clínico compatible. Pero una espirometría normal con prueba broncodilatadora negativa solo dice que ese día no había obstrucción; no excluye el asma. Cuando la sospecha clínica es alta, hay que buscar la variabilidad o la hiperreactividad por otras vías.

Hiperreactividad bronquial: qué es y cómo se mide

La hiperreactividad bronquial es la respuesta broncoconstrictora exagerada de la vía aérea ante estímulos que en una persona sana producen poco o ningún efecto. Es una característica casi constante del asma sintomática y se estudia con pruebas de provocación bronquial, que miden cuánto estímulo hace falta para que caiga el FEV1.

	Estímulos directos	Estímulos indirectos
Ejemplos	Metacolina, histamina	Manitol, ejercicio, hiperventilación eucápnica, suero salino hipertónico
Mecanismo	Actúan directamente sobre el músculo liso bronquial	Provocan la liberación de mediadores por células inflamatorias
Sensibilidad para asma	Alta	Menor
Especificidad para asma	Limitada	Mayor
Utilidad principal	Descartar el asma si es negativa	Apoyar el diagnóstico si es positiva; asma de esfuerzo

La prueba de provocación con metacolina

Cómo se hace

La metacolina es un agonista colinérgico que se inhala en dosis o concentraciones crecientes, midiendo el FEV1 tras cada paso. La prueba termina cuando el FEV1 cae un 20 % respecto al basal o se alcanza la dosis máxima. El resultado se expresa como la concentración (PC20) o la dosis acumulada (PD20) que produce esa caída: cuanto menor es, mayor es la hiperreactividad. Al terminar se administra un broncodilatador de acción corta.

Exige una espirometría basal sin obstrucción importante y la retirada previa de los broncodilatadores durante el tiempo que marca cada fármaco. Se contraindica en caso de limitación grave al flujo aéreo, infarto o ictus recientes, aneurisma arterial o hipertensión no controlada.

Cómo se interpreta

Su principal valor es el negativo. Por su alta sensibilidad, una prueba de metacolina negativa en un paciente sintomático y sin tratamiento antiinflamatorio hace muy improbable el asma y obliga a buscar otra causa de los síntomas. Un resultado positivo apoya el diagnóstico, pero no lo cierra: también hay hiperreactividad en la rinitis alérgica, la EPOC, tras infecciones respiratorias víricas, en la fibrosis quística o en la insuficiencia cardiaca. Su interpretación depende siempre de la probabilidad clínica previa. Los corticoides inhalados reducen la hiperreactividad, por lo que la prueba es más útil antes de iniciarlos.

Otras pruebas del algoritmo diagnóstico

• Variabilidad del flujo espiratorio máximo: el registro domiciliario durante dos semanas puede demostrar una variabilidad diaria aumentada. Es sencilla, pero menos sensible y depende de la colaboración del paciente.
• Fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO): refleja la inflamación eosinofílica de la vía aérea. Un valor elevado en un paciente sin corticoides apoya el diagnóstico, pero un valor normal no lo excluye.
• Prueba terapéutica: la mejoría clínica y funcional tras unas semanas de corticoides inhalados apoya el diagnóstico, siempre que se objetive y no se base solo en la impresión del paciente.

Las pruebas de imagen y el estudio alérgico tienen otro papel. La radiografía de tórax sirve para descartar diagnósticos alternativos y la TC se reserva para la sospecha de enfermedad estructural. Las pruebas cutáneas (prick) y la IgE específica identifican la sensibilización a alérgenos y orientan el control ambiental y la inmunoterapia, pero no diagnostican asma: la sensibilización es frecuente en personas sin asma.

La respuesta a la pregunta 119 del MIR 2016

La paciente de la pregunta tiene una probabilidad clínica alta de asma: es atópica, con rinitis alérgica, y presenta tos y sibilancias intermitentes de predominio nocturno. La radiografía es normal y la espirometría también, con prueba broncodilatadora negativa, así que falta demostrar objetivamente la alteración funcional.

El paso siguiente es buscar la hiperreactividad bronquial con una prueba de provocación inespecífica: el test de metacolina, la opción 3. Si es negativo, el asma queda muy poco probable; si es positivo, en este contexto clínico apoya con fuerza el diagnóstico.