Pregunta 53 · Examen MIR 2015

Qué es la hipertensión arterial resistente

Se habla de hipertensión resistente cuando la presión arterial no se controla a pesar de un tratamiento con tres fármacos de clases distintas a dosis adecuadas, uno de ellos un diurético, siempre que se haya confirmado el mal control fuera de la consulta y se haya comprobado la adherencia. Antes de etiquetarla hay que descartar la pseudorresistencia: mala técnica de medida, efecto de bata blanca, incumplimiento del tratamiento, dosis insuficientes, consumo de sal o alcohol elevado y fármacos que suben la presión, como los antiinflamatorios no esteroideos, los descongestionantes o los anticonceptivos hormonales.

Por eso la monitorización ambulatoria de 24 horas (MAPA) es una pieza central: confirma que el mal control es real y, además, informa del comportamiento nocturno de la presión.

El ritmo circadiano de la presión arterial

En condiciones normales la presión desciende durante el sueño entre un 10 y un 20 % respecto a la diurna: es el patrón dipper. Si el descenso es menor se habla de patrón non-dipper, y si la presión nocturna supera a la diurna, de patrón inverso o riser. Las alteraciones del descenso nocturno se asocian a mayor riesgo cardiovascular y orientan a causas concretas: apnea obstructiva del sueño, enfermedad renal crónica, disfunción autonómica, hiperaldosteronismo o ingesta elevada de sal.

Apnea obstructiva del sueño e hipertensión

La apnea obstructiva del sueño es una de las causas secundarias más frecuentes de hipertensión resistente. El colapso repetido de la vía aérea superior durante el sueño provoca episodios de hipoxemia intermitente, esfuerzos respiratorios contra la vía cerrada y microdespertares. Cada episodio activa el sistema nervioso simpático; mantenida noche tras noche, esa activación eleva la presión, sobre todo la nocturna, y se suman la disfunción endotelial y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Cuándo sospecharla

El perfil típico es el de un varón de mediana edad con obesidad y cuello ancho. Los síntomas nocturnos son el ronquido intenso, las pausas respiratorias presenciadas por la pareja, los despertares con sensación de ahogo y la nicturia. Los diurnos, la somnolencia excesiva, la cefalea matutina, el sueño no reparador y las dificultades de concentración. En un hipertenso resistente, la combinación de estos síntomas con un patrón nocturno non-dipper o inverso obliga a estudiarla.

Cómo se diagnostica la apnea del sueño

La polisomnografía nocturna en laboratorio es la prueba de referencia. Registra simultáneamente la actividad cerebral, los movimientos oculares, el tono muscular, el flujo aéreo, el esfuerzo respiratorio, la saturación de oxígeno y la posición, lo que permite medir las apneas e hipopneas por hora de sueño real (índice de apnea-hipopnea, IAH). Cuando la probabilidad clínica es alta y no hay otros trastornos del sueño sospechados, la poligrafía respiratoria, más sencilla y realizable en domicilio, es una alternativa aceptada.

De forma clásica, el diagnóstico se establece con un IAH de 5 o más acompañado de síntomas, o de 15 o más aunque no los haya; la gravedad se gradúa en leve, moderada (a partir de 15) y grave (a partir de 30). Las normativas recientes añaden a esa cifra la clínica, la hipoxemia y la comorbilidad para decidir el tratamiento.

El estudio de la hipertensión resistente

Confirmada la resistencia, se buscan causas secundarias guiándose por la clínica, aunque algunas se criban de forma sistemática.

Causa	Qué la sugiere	Prueba inicial
Apnea obstructiva del sueño	Obesidad, ronquido, somnolencia diurna, cefalea matutina, patrón nocturno alterado	Polisomnografía o poligrafía respiratoria
Hiperaldosteronismo primario	Hipertensión resistente, con o sin hipopotasemia	Cociente aldosterona/renina
Enfermedad renal crónica	Filtrado bajo, albuminuria	Creatinina, filtrado glomerular, cociente albúmina/creatinina
Estenosis de la arteria renal	Deterioro renal con IECA o ARA-II, edema agudo de pulmón recurrente, asimetría renal, soplo abdominal	Eco-Doppler renal o angio-TC
Feocromocitoma	Crisis de cefalea, sudoración y palpitaciones; presión muy lábil	Metanefrinas en plasma u orina

Tratamiento: CPAP y control de la presión

El tratamiento de la apnea moderada o grave sintomática es la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), junto con la pérdida de peso, la abstinencia de alcohol y la higiene del sueño. La CPAP mejora la somnolencia y reduce la presión arterial, con un efecto modesto en promedio pero mayor en la hipertensión resistente y en los pacientes que la usan de forma constante. No sustituye a los antihipertensivos: en la hipertensión resistente el cuarto fármaco recomendado es la espironolactona.

La respuesta a la pregunta 53 del MIR 2015

El paciente de la pregunta reúne una hipertensión resistente confirmada por MAPA, con presión nocturna más alta que la diurna, obesidad, cefalea matutina e hipersomnia diurna. Es el perfil de la apnea obstructiva del sueño, y la prueba que confirma esa sospecha clínica es la polisomnografía nocturna: la respuesta correcta es la opción 3. Que otras causas secundarias también deban estudiarse en la hipertensión resistente no cambia la clave, porque la pregunta pide la prueba que responde a la sospecha que dibujan los síntomas.