Pregunta 183 · Examen MIR 2015

Cómo se clasifica un diseño epidemiológico

Para identificar un diseño hay que responder a dos preguntas. La primera: ¿asigna el investigador la exposición? Si lo hace, el estudio es experimental; si solo la observa, es observacional. La segunda, dentro de los observacionales: ¿con qué criterio se forman los grupos? Si se forman según la exposición y se sigue su evolución, es una cohorte; si se forman según la enfermedad y se investiga la exposición previa, es un casos y controles; si se mide todo a la vez en una muestra de la población, es transversal.

Diseño	Los grupos se forman por	Qué se compara	Medida principal
Ensayo clínico	Exposición asignada por el investigador	Incidencia del desenlace	Riesgo relativo, reducción del riesgo
Cohortes	Exposición observada	Incidencia del desenlace	Riesgo relativo
Casos y controles	Presencia o ausencia de la enfermedad	Frecuencia de exposición previa	Odds ratio
Transversal	Ninguno: muestra de la población en un momento	Prevalencias	Razón de prevalencias, odds ratio de prevalencia

Qué define un estudio de casos y controles

Se parte del desenlace. Se reúne a un grupo de personas que tienen la enfermedad (casos) y a otro que no la tiene (controles), y se compara con qué frecuencia estuvieron expuestas antes al factor de interés. Si la exposición es más frecuente entre los casos, se asocia a la enfermedad. La dirección del análisis va del efecto a la causa.

Como el investigador fija cuántos casos y cuántos controles incluye, la proporción de enfermos del estudio no refleja la de la población. Por eso no se puede calcular la incidencia ni, en consecuencia, el riesgo relativo de forma directa.

La selección de casos y controles

Es preferible usar casos incidentes, recién diagnosticados, que prevalentes: estos últimos mezclan los factores que causan la enfermedad con los que prolongan la supervivencia. Los controles deben proceder de la misma población de la que salen los casos, de modo que, si hubieran enfermado, habrían sido incluidos como casos.

Los controles hospitalarios, como los del estudio de la pregunta, son accesibles y comparten el área de atención de los casos, pero tienen un riesgo: si su motivo de ingreso guarda relación con la exposición, la frecuencia de exposición entre ellos no representa a la población y la asociación se sesga. Por eso se excluye a quienes ingresan por causas vinculadas al factor estudiado; en un estudio sobre AINE, por ejemplo, a los pacientes ingresados por enfermedades reumáticas que se tratan con ellos.

El emparejamiento

Emparejar consiste en elegir para cada caso uno o más controles con el mismo valor de una variable que podría confundir, como la edad o la fecha de ingreso. Controla esa confusión desde el diseño, pero tiene consecuencias: el análisis debe tener en cuenta el emparejamiento y ya no se puede estudiar el efecto de la variable emparejada. Emparejar por una variable relacionada con la exposición pero que no es confusora (sobreemparejamiento) resta eficiencia al estudio. Usar varios controles por caso aumenta la potencia, aunque la ganancia es pequeña a partir de unos cuatro.

La odds ratio

Con los datos en una tabla 2 × 2, la odds ratio es el cociente entre la odds de exposición de los casos y la de los controles. Si a y c son los casos expuestos y no expuestos, y b y d los controles expuestos y no expuestos, OR = (a × d) / (b × c).

	Casos	Controles
Expuestos	200 (a)	200 (b)
No expuestos	800 (c)	1.800 (d)

En este ejemplo, OR = (200 × 1.800) / (200 × 800) = 2,25: la odds de haber estado expuesto es más del doble entre los enfermos. Cuando la enfermedad es poco frecuente en la población, la odds ratio se aproxima al riesgo relativo, y por eso se interpreta como un «riesgo comparativo», como el que menciona el enunciado. Una OR de 1 indica ausencia de asociación; por debajo de 1, un posible efecto protector.

Ventajas, limitaciones y diseños con los que se confunde

Es el diseño más eficiente para enfermedades raras o de latencia larga, y permite estudiar varias exposiciones a la vez, como los distintos AINE de la pregunta, con menos tiempo y coste que una cohorte. Sus puntos débiles son el sesgo de selección, sobre todo en la elección de controles, y el sesgo de recuerdo, porque quien ha enfermado tiende a recordar mejor sus exposiciones. La secuencia temporal entre exposición y enfermedad es también más difícil de asegurar.

La confusión más frecuente es con la cohorte retrospectiva o histórica: también mira al pasado, pero sus grupos se forman por la exposición, a partir de registros, y se compara la incidencia del desenlace. Lo que decide el diseño no es la dirección en el tiempo, sino el criterio con el que se forman los grupos.

La respuesta a la pregunta 183 del MIR 2015

El estudio reúne a pacientes con hemorragia digestiva alta y a un grupo de pacientes sin ella, atendidos en los mismos hospitales y emparejados por edad y mes de ingreso, y después compara su exposición previa a distintos AINE. Los grupos se forman por la enfermedad y se busca la exposición: es un estudio de casos y controles, la opción 2.