Pregunta 182 · Examen MIR 2015

Qué define un estudio de cohortes

Un estudio de cohortes es un diseño observacional y analítico en el que se parte de un grupo de personas libres del desenlace, se clasifican según estén expuestas o no a un factor y se las sigue en el tiempo para registrar los casos nuevos que aparecen en cada grupo. Tres rasgos lo definen: los participantes se agrupan según la exposición, no tienen la enfermedad al entrar y el investigador no asigna la exposición, se limita a medirla. Si fuera el investigador quien decide quién se expone, el estudio dejaría de ser observacional y pasaría a ser experimental.

La dirección del estudio va de la causa al efecto, la misma que la del fenómeno que se investiga. Por eso es el diseño observacional que mejor establece la secuencia temporal: la exposición se documenta antes de que aparezca la enfermedad.

Cohorte prospectiva y cohorte retrospectiva

La diferencia está en el momento en que ocurren los desenlaces respecto al inicio de la investigación, no en la dirección del análisis, que en ambas va de la exposición al efecto.

• Prospectiva (concurrente). Se define la cohorte y su exposición en el presente y se espera a que aparezcan los casos. Permite medir la exposición y las variables de confusión con la calidad que el investigador decida, a costa de tiempo y pérdidas durante el seguimiento.
• Retrospectiva (histórica). Exposición y desenlace ya han ocurrido y se reconstruyen a partir de registros, como historias clínicas o archivos laborales. Es más rápida y barata, pero depende de la calidad de datos que no se recogieron para ese fin.

Qué mide: incidencia y riesgo relativo

Como se sigue a personas sanas, el estudio de cohortes permite calcular directamente la incidencia en expuestos y no expuestos, y de ahí las medidas de asociación y de impacto:

• Riesgo relativo (RR): incidencia en expuestos dividida por la incidencia en no expuestos. Mide la fuerza de la asociación.
• Riesgo atribuible o diferencia de riesgos: incidencia en expuestos menos incidencia en no expuestos. Mide el exceso de casos debido a la exposición.
• Fracción atribuible en expuestos: (RR − 1) / RR. Proporción de casos en expuestos que se evitaría si se eliminara la exposición, suponiendo que la relación sea causal.

Un ejemplo con números: se siguen durante un año 200 niños con padres fumadores y 200 con padres no fumadores; enferman 40 y 20, respectivamente. La incidencia acumulada es 0,20 en expuestos y 0,10 en no expuestos, el RR es 2, el riesgo atribuible es 0,10 (10 casos más por cada 100 niños expuestos y año) y la fracción atribuible en expuestos es del 50 %.

Ventajas y limitaciones

Es el diseño de elección para estudiar exposiciones poco frecuentes y para analizar varios desenlaces de una misma exposición. Establece la temporalidad y reduce el sesgo de memoria, porque la exposición se registra antes del desenlace. Sus limitaciones son el coste, la duración, las pérdidas durante el seguimiento, que pueden introducir un sesgo de selección si se relacionan con la exposición y el desenlace, y su ineficiencia para enfermedades raras o con un periodo de latencia largo, en las que habría que seguir a muchísimas personas durante años. Al no asignar la exposición, los grupos pueden diferir en otros factores, y la confusión debe controlarse en el diseño o en el análisis.

Cómo se diferencia de los otros diseños

Diseño	Punto de partida	¿Asigna el investigador la exposición?	Medida principal
Cohortes	Exposición, en personas sin la enfermedad	No	Incidencia, riesgo relativo
Casos y controles	Enfermedad (casos) y su ausencia (controles)	No	Odds ratio
Transversal	Población en un momento, sin seguimiento	No	Prevalencia, odds ratio de prevalencia
Ensayo clínico	Participantes a los que se asigna la intervención	Sí	Incidencia, riesgo relativo, NNT

La confusión más habitual es con el estudio de casos y controles. Ese diseño parte de la enfermedad y mira hacia atrás en busca de la exposición, por lo que no permite calcular incidencias y estima el riesgo relativo a través de la odds ratio, que se le aproxima cuando la enfermedad es poco frecuente.

La respuesta a la pregunta 182 del MIR 2015

En el estudio de la pregunta se seleccionan niños sanos según la exposición al humo del tabaco, que depende del hábito de los padres y no del investigador, y se les sigue un año para registrar la aparición de enfermedades respiratorias. Es una cohorte prospectiva, la opción 1: se parte de la exposición, los desenlaces todavía no han ocurrido y el diseño es observacional y cuantitativo.