Tríada letal en control de daños

La tríada letal del paciente traumatizado

En el paciente politraumatizado con hemorragia grave, tres alteraciones fisiológicas tienden a aparecer juntas y a potenciarse entre sí: la acidosis, la hipotermia y la coagulopatía. Se conocen como tríada letal porque, una vez instauradas, forman un círculo vicioso en el que cada una agrava a las otras dos y todas aumentan el sangrado. La mortalidad crece con cada componente que se añade, y la cirugía convencional, larga y con el abdomen abierto, alimenta el círculo en lugar de cortarlo.

Cómo se retroalimentan

Acidosis

La hipoperfusión del shock hemorrágico obliga a los tejidos al metabolismo anaerobio y produce acidosis metabólica láctica. La reanimación con grandes volúmenes de suero salino añade una acidosis hiperclorémica. El pH bajo deprime la contractilidad miocárdica y reduce la actividad de los complejos enzimáticos de la coagulación.

Hipotermia

El paciente pierde calor por la exposición en el lugar del accidente y en la sala, por la cavidad abierta durante la cirugía y por la infusión de fluidos y hemoderivados no calentados; además, el shock reduce la producción de calor. El frío enlentece las reacciones enzimáticas de la cascada y altera la función plaquetaria. Un detalle práctico: las pruebas de coagulación habituales se realizan a 37 °C, así que pueden infraestimar la coagulopatía de un paciente hipotérmico.

Coagulopatía

Tiene varios orígenes que se suman: el consumo de factores y plaquetas en la hemorragia, la dilución por cristaloides o por transfusión solo de concentrados de hematíes, y el efecto de la acidosis y la hipotermia. A ellos se añade la coagulopatía aguda traumática, presente ya a la llegada en una parte de los pacientes graves, desencadenada por la combinación de shock y destrucción tisular, con activación de la proteína C e hiperfibrinólisis. El resultado es más sangrado, más shock y más acidosis.

A esta tríada se suma hoy con frecuencia la hipocalcemia, favorecida por el citrato de los hemoderivados y que también empeora la coagulación y la contractilidad cardiaca; algunos autores hablan por ello de un «diamante letal».

La estrategia de control de daños

El control de daños parte de una idea: en el paciente en el límite fisiológico, el objetivo de la primera intervención no es reparar la anatomía, sino sobrevivir. Se divide en fases:

Fase	Dónde	Objetivo
Cirugía abreviada	Quirófano	Controlar la hemorragia (ligadura, empaquetamiento, derivaciones vasculares temporales) y la contaminación (cierre o grapado intestinal sin anastomosis); cierre temporal del abdomen
Reanimación	UCI	Recalentar, corregir la acidosis y la coagulopatía, optimizar la hemodinámica y la ventilación
Cirugía definitiva	Quirófano, de forma programada	Retirar el empaquetamiento, reconstruir el tránsito intestinal y vascular, cerrar la pared cuando sea posible

La reintervención suele programarse cuando el paciente ha recuperado la fisiología, habitualmente en las 24-48 horas siguientes. El cierre temporal con laparostomía protege además frente al síndrome compartimental abdominal, al que predisponen el edema visceral y la reanimación masiva.

Cuándo se decide

La decisión se toma pronto, idealmente antes de que el círculo esté establecido: shock refractario, necesidad de transfusión masiva, acidosis o hipotermia ya presentes, coagulopatía clínica (sangrado en sábana sin foco quirúrgico), lesiones vasculares de difícil acceso o lesiones múltiples que exigirían una cirugía larga.

Reanimación de control de daños

La misma lógica se aplica a la reanimación desde el primer momento, antes y durante la cirugía:

• Hipotensión permisiva hasta el control quirúrgico del sangrado, salvo en el traumatismo craneoencefálico, donde hay que mantener la presión de perfusión cerebral.
• Restricción de cristaloides, que diluyen y enfrían.
• Transfusión precoz y equilibrada de plasma, plaquetas y concentrados de hematíes, en proporciones próximas a las de la sangre total, mediante protocolos de transfusión masiva.
• Ácido tranexámico precoz, en las primeras horas tras el traumatismo.
• Calentamiento activo del paciente y de todos los fluidos, reposición de calcio y fibrinógeno, y monitorización con pruebas viscoelásticas cuando están disponibles.

La respuesta a la pregunta 96 del MIR 2026

La estrategia de control de daños existe para impedir que el paciente entre, o permanezca, en el círculo de la tríada letal: acortar la cirugía inicial y corregir la fisiología en la UCI antes de la reparación definitiva. Los tres componentes de esa tríada son la acidosis, la hipotermia y la coagulopatía, la opción 2.