Delirium terminal en paciente oncológico

Qué es el delirium en la situación de últimos días

El delirium es un síndrome confusional agudo: una alteración de la atención y del nivel de conciencia que se instaura en horas o días, fluctúa a lo largo del día y se acompaña de desorganización del pensamiento, desorientación y, con frecuencia, alteraciones de la percepción. Es uno de los síntomas neuropsiquiátricos más frecuentes en el cáncer avanzado y aparece en la mayoría de los pacientes en los días u horas previos a la muerte.

Se distinguen tres formas motoras. La hiperactiva cursa con agitación, inquietud, alucinaciones e ideas delirantes; es la más llamativa y la que más sufrimiento genera a la familia. La hipoactiva, con somnolencia, apatía y lentitud, es la más frecuente en cuidados paliativos y la que más se pasa por alto, porque se confunde con depresión o con el propio deterioro terminal. La mixta alterna ambas. Las alucinaciones visuales, como en el paciente de la pregunta, orientan a una causa orgánica más que a un trastorno psiquiátrico primario.

Un síndrome multifactorial: causas y precipitantes

En el paciente oncológico avanzado el delirium casi nunca tiene una sola causa: sobre un cerebro vulnerable actúan varios precipitantes a la vez. Identificarlos importa porque algunos son reversibles, aunque en los últimos días la reversibilidad es mucho menor que en fases anteriores de la enfermedad.

Grupo	Causas habituales
Fármacos	Opioides, corticoides, benzodiacepinas, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos
Metabólicas	Hipercalcemia, hiponatremia, uremia, insuficiencia hepática, hipoglucemia, deshidratación
Sistémicas	Infección, hipoxemia, anemia grave
Neurológicas	Metástasis cerebrales o leptomeníngeas, crisis epilépticas
Otras	Retención urinaria, fecaloma, dolor mal controlado, abstinencia de alcohol o benzodiacepinas

Fármacos que lo precipitan

Los opioides pueden producir neurotoxicidad: somnolencia, confusión, alucinaciones, mioclonías e hiperalgesia. En el caso de la morfina contribuye la acumulación de sus metabolitos activos, que se eliminan por el riñón, y el riesgo aumenta con la deshidratación, la insuficiencia renal y las dosis altas o en ascenso rápido. Los corticoides causan efectos psiquiátricos dependientes de la dosis, desde insomnio e inquietud hasta manía o psicosis. Las benzodiacepinas, usadas solas, pueden desencadenar o empeorar la confusión, sobre todo en ancianos y en la insuficiencia hepática.

La insuficiencia hepática terminal

La encefalopatía hepática, con asterixis, ictericia y amonio elevado, es una causa metabólica más del cuadro. En fases anteriores se trataría con lactulosa y rifaximina, pero su efecto no es inmediato, exige vía oral o enemas y aumenta las deposiciones; en los últimos días de vida no controla la agitación y añade incomodidad.

Tratamiento: confort, revisión de fármacos y control sintomático

El objetivo en la situación de últimos días es aliviar el sufrimiento del paciente, no corregir cada alteración analítica. El abordaje combina tres frentes simultáneos.

1. Medidas no farmacológicas: ambiente tranquilo, luz adecuada, presencia de familiares, reorientación, evitar sujeciones y explicar a la familia qué está ocurriendo.
2. Revisión de la medicación: retirar lo que no aporta confort, reducir o suspender los corticoides si es posible y, si se sospecha neurotoxicidad por opioides, reducir la dosis o rotar a otro opioide manteniendo una vía parenteral fiable.
3. Tratamiento sintomático de la agitación con un neuroléptico.

El papel del haloperidol

El haloperidol es el neuroléptico de referencia para el delirium agitado en cuidados paliativos. Tiene poco efecto anticolinérgico e hipotensor, se puede administrar por vía subcutánea, en bolos o en infusión continua, y controla la agitación y las alucinaciones a dosis bajas. Cuando se necesita más sedación se emplean neurolépticos más sedantes, como la levomepromazina, y la olanzapina o la quetiapina son alternativas cuando la vía oral es posible. En el delirium leve o moderado, los antipsicóticos pautados de forma sistemática no han demostrado beneficio, y el tratamiento farmacológico se reserva para los síntomas que causan sufrimiento.

Benzodiacepinas y sedación paliativa

Las benzodiacepinas no son el tratamiento de primera línea del delirium, salvo en la abstinencia alcohólica o de benzodiacepinas. Se añaden al neuroléptico cuando la agitación persiste a pesar de él. Si el delirium es refractario y produce un sufrimiento que no se controla de otra forma, está indicada la sedación paliativa, con el consentimiento del paciente cuando es posible o de su familia, y con midazolam o levomepromazina como fármacos habituales.

La respuesta a la pregunta 128 del MIR 2026

El paciente está en situación de últimos días con un delirium hiperactivo multifactorial: recibe morfina en perfusión y dexametasona, y además tiene una insuficiencia hepática avanzada que ya no es reversible. Lo adecuado es tratar la agitación con haloperidol y, a la vez, revisar los fármacos que pueden estar precipitándola, como los corticoides y la morfina. Es la opción 2.