Cistectomía radical y linfadenectomía pélvica

Qué se extirpa en una cistectomía radical

La cistectomía radical es la extirpación de la vejiga en bloque con los órganos pélvicos vecinos y los ganglios regionales. Su extensión depende del sexo:

• En el varón es una cistoprostatectomía: vejiga, próstata, vesículas seminales y segmento distal de ambos uréteres. La uretra se extirpa cuando el margen uretral está afectado o el riesgo de recidiva uretral es alto.
• En la mujer se ha realizado clásicamente como una exenteración anterior: vejiga, uretra, útero, anejos y pared vaginal anterior. En pacientes seleccionadas pueden preservarse los órganos genitales y, si se va a construir una neovejiga, la uretra.

Si se planea una neovejiga ortotópica, el margen uretral se analiza durante la intervención, porque un margen afectado la contraindica.

La linfadenectomía pélvica

Forma parte de la técnica estándar y se hace de forma bilateral. Tiene un valor de estadificación, porque la afectación ganglionar es, junto con el estadio tumoral, el principal factor pronóstico tras la cirugía, y probablemente también terapéutico. Se distinguen dos extensiones:

• Estándar: ganglios ilíacos externos, ilíacos internos y de la fosa obturatriz, hasta la bifurcación de la ilíaca común. Es el territorio mínimo, el que la pregunta llama «ilioobturatriz».
• Extendida: sube hasta la bifurcación aórtica e incluye los ganglios ilíacos comunes y presacros.

Los ensayos aleatorizados que han comparado la linfadenectomía extendida con la estándar no han demostrado que la primera mejore la supervivencia, y la extensión mayor alarga la cirugía. Lo que sí está establecido es que no debe omitirse.

La derivación urinaria, en el mismo acto quirúrgico

Al extirpar la vejiga hay que dar salida a la orina de inmediato, así que la derivación se construye en la misma intervención, a continuación de la exéresis.

Derivación	Cómo es	Cuándo se elige
Conducto ileal (Bricker)	Segmento de íleon al que se anastomosan los uréteres, abocado a la piel como urostomía; incontinente, con bolsa	La más utilizada; adecuada para la mayoría de los pacientes
Neovejiga ortotópica	Reservorio de intestino destubulizado anastomosado a la uretra; micción por la uretra	Uretra libre de tumor, función renal y hepática adecuadas y paciente capaz de autocateterizarse si lo necesita
Reservorio cutáneo continente	Bolsa intestinal con un mecanismo de continencia, vaciada por cateterismo a través de un estoma	Cuando no es posible la neovejiga y se quiere evitar la bolsa
Ureterostomía cutánea	Uréteres abocados directamente a la piel, sin intestino	Pacientes frágiles o con mal pronóstico, para acortar la cirugía

Las derivaciones que usan intestino tienen consecuencias metabólicas: acidosis hiperclorémica, déficit de vitamina B12 si se reseca íleon terminal, litiasis y, a largo plazo, estenosis de la anastomosis ureterointestinal y deterioro de la función renal.

Morbimortalidad

Es una de las intervenciones con más complicaciones de la urología: íleo, infecciones de herida y urinarias, fístulas, tromboembolismo y complicaciones cardiopulmonares, en pacientes a menudo mayores, fumadores y con comorbilidad. La mortalidad perioperatoria es baja en centros con volumen alto, pero muy superior a la de la resección transuretral. Los protocolos de recuperación intensificada y la concentración de casos en centros con experiencia reducen esas cifras. La vía robótica ofrece resultados oncológicos comparables a la abierta.

Indicaciones

Es el tratamiento estándar del carcinoma urotelial de vejiga músculo-invasivo sin metástasis (cT2-T4a N0 M0). En los pacientes que pueden recibirla, se precede de quimioterapia neoadyuvante basada en cisplatino, que mejora la supervivencia. En candidatos seleccionados existe una alternativa de preservación vesical, la terapia trimodal: resección transuretral máxima seguida de quimiorradioterapia.

En el tumor no músculo-invasivo, la cistectomía no es el tratamiento inicial. El de alto riesgo se trata con resección transuretral completa e instilaciones de BCG; la cistectomía se plantea en el de muy alto riesgo, en el que no responde a la BCG o recidiva tras ella, y cuando la enfermedad no puede controlarse por vía endoscópica.

La respuesta a la pregunta 86 del MIR 2026

La pregunta pide la afirmación correcta sobre la técnica. En el varón, la cistectomía radical extirpa la vejiga y la próstata, junto con las vesículas seminales, y se completa con una linfadenectomía pélvica bilateral que incluye como mínimo los ganglios ilíacos y obturadores: es la opción 1. El resto del tema lo confirma: es una cirugía mayor, la derivación se hace en el mismo tiempo y su indicación estándar es el tumor músculo-invasivo.