Cáncer de próstata metastásico hormonosensible

Qué es el cáncer de próstata metastásico hormonosensible

Es el cáncer de próstata que se presenta con metástasis a distancia, o que las desarrolla tras un tratamiento local, sin haber recibido todavía supresión androgénica o mientras sigue respondiendo a ella. Su crecimiento depende de la señal del receptor de andrógenos, y en eso se basa todo su tratamiento. Con el tiempo, el tumor aprende a crecer con la testosterona en niveles de castración y pasa a ser resistente a la castración, una fase de peor pronóstico.

Las metástasis son sobre todo óseas, de predominio osteoblástico, en el esqueleto axial y la pelvis; las ganglionares a distancia son las siguientes en frecuencia. Las viscerales, en el hígado o el pulmón, son menos frecuentes y marcan peor pronóstico, especialmente las hepáticas. Un Gleason 9, como el del paciente de la pregunta, corresponde al grupo de grado 5 de la ISUP, el de mayor agresividad.

Volumen y riesgo: cómo se estratifica

La decisión terapéutica se apoya en la carga de enfermedad. Se usan dos clasificaciones que conviene no confundir, porque sus criterios se parecen:

Clasificación	Alto volumen	Alto riesgo
Criterios	Metástasis viscerales, o 4 o más metástasis óseas con al menos una fuera de los cuerpos vertebrales y la pelvis	Al menos dos de: Gleason 8 o más, 3 o más metástasis óseas y metástasis viscerales
Para qué sirve	Decidir la quimioterapia y el tratamiento local de la próstata	Estimar el pronóstico; en Europa, además, delimita la indicación autorizada de la abiraterona en esta fase

También importa el momento de aparición: la enfermedad metastásica al diagnóstico (de novo) tiene peor pronóstico que la que aparece tras un tratamiento local previo.

Tratamiento sistémico: supresión androgénica e intensificación

La base: supresión androgénica

Todo paciente recibe supresión androgénica de forma indefinida, con el objetivo de llevar la testosterona a niveles de castración. Se consigue con agonistas de la LHRH (leuprorelina, goserelina, triptorelina), con antagonistas (degarelix, relugolix) o, menos a menudo, con orquiectomía bilateral. Los agonistas provocan en las primeras semanas una elevación transitoria de la testosterona, la llamarada o flare, que puede empeorar el dolor óseo y, en pacientes con metástasis vertebrales, precipitar una compresión medular o una obstrucción urinaria. Por eso se asocia un antiandrógeno clásico, como la bicalutamida, durante las primeras semanas; los antagonistas no producen llamarada.

Intensificación

La supresión androgénica sola ya no es el tratamiento estándar en el paciente que la tolera. Se añade un inhibidor de la vía del receptor de andrógenos: la abiraterona con prednisona, que bloquea la síntesis de andrógenos, o un antiandrógeno de nueva generación (enzalutamida, apalutamida, darolutamida). Con abiraterona, enzalutamida y apalutamida, esta doble terapia ha demostrado prolongar la supervivencia frente a la supresión aislada. En el paciente en buena forma física con enfermedad de alto volumen, como el de la pregunta, se plantea además añadir quimioterapia con docetaxel. Las guías actuales recomiendan el docetaxel dentro de una triple combinación con supresión androgénica y un inhibidor de la vía del receptor de andrógenos, y la evidencia de esa triple terapia procede sobre todo de su combinación con abiraterona o con darolutamida.

Tratamiento local y medidas de soporte

La radioterapia sobre la próstata, añadida al tratamiento sistémico, mejora la supervivencia en la enfermedad de bajo volumen, no en la de alto volumen. La prostatectomía radical y el tratamiento dirigido a las metástasis no forman parte del tratamiento estándar fuera de ensayos clínicos. La supresión androgénica prolongada produce sofocos, pérdida de masa ósea y muscular, alteraciones metabólicas y aumento del riesgo cardiovascular, por lo que se vigilan la densidad ósea y los factores de riesgo cardiovascular, y se indican calcio, vitamina D y ejercicio.

La respuesta a la pregunta 85 del MIR 2026

El paciente tiene un cáncer de próstata metastásico hormonosensible de alto volumen: las metástasis hepáticas bastan por sí solas para clasificarlo así. Con 57 años y sin comorbilidades, puede recibir el tratamiento más intensivo, que es sistémico: supresión androgénica con análogo de la LHRH protegida al inicio con un antiandrógeno, intensificada con un antiandrógeno de nueva generación, como la enzalutamida, y docetaxel. Es la opción 4. La cirugía, la radioterapia y la braquiterapia prostáticas no tratan una enfermedad diseminada de esta carga.