Diagnóstico de micobacterias no tuberculosas

El complejo Mycobacterium tuberculosis

Bajo el nombre de complejo Mycobacterium tuberculosis se agrupan varias especies genéticamente casi idénticas que causan tuberculosis en el ser humano o en otros mamíferos. Las de interés clínico son M. tuberculosis, la causa de la inmensa mayoría de los casos; M. bovis, el agente de la tuberculosis bovina, que se transmitía sobre todo por leche no pasteurizada y del que deriva la cepa vacunal BCG; y M. africanum, frecuente en África occidental. Completan el complejo otras especies menos habituales, como M. microti, M. caprae o M. canettii.

Clínicamente producen la misma enfermedad, pero hay diferencias con consecuencias prácticas: M. bovis y el BCG son resistentes de forma natural a la pirazinamida, por lo que identificar la especie importa al elegir el tratamiento.

Las micobacterias no tuberculosas

Son todas las micobacterias que no pertenecen al complejo M. tuberculosis ni a M. leprae. Viven en el agua y en el suelo, se adquieren del entorno y, salvo excepciones, no se transmiten de persona a persona. Su aislamiento no equivale a enfermedad, porque pueden colonizar o contaminar las muestras. La clasificación de Runyon las ordena por velocidad de crecimiento y producción de pigmento:

Grupo de Runyon	Características	Especies representativas
I. Fotocromógenas	Crecimiento lento; pigmento solo con luz	M. kansasii, M. marinum
II. Escotocromógenas	Crecimiento lento; pigmento también en oscuridad	M. scrofulaceum, M. gordonae
III. No cromógenas	Crecimiento lento; sin pigmento	Complejo M. avium, M. xenopi
IV. Crecimiento rápido	Colonias en menos de siete días	M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus

M. kansasii es una de las micobacterias no tuberculosas más patógenas para el pulmón. Produce una enfermedad pulmonar muy parecida a la tuberculosis, con frecuencia cavitada en lóbulos superiores, en personas con EPOC, neumoconiosis, alcoholismo o infección por VIH; en la inmunodepresión avanzada puede diseminarse. En el VIH con cifras de CD4 muy bajas, la micobacteria no tuberculosa más frecuente es el complejo M. avium, típicamente en forma diseminada.

Diagnóstico microbiológico de las micobacterias

Baciloscopia

La tinción de Ziehl-Neelsen o de auramina detecta bacilos ácido-alcohol resistentes, pero no distingue entre especies: una baciloscopia positiva puede corresponder tanto al complejo M. tuberculosis como a una micobacteria no tuberculosa. Su sensibilidad cae en las formas paucibacilares, frecuentes en el paciente con VIH.

Técnicas moleculares

Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR) más utilizadas, incluidas las automatizadas que detectan a la vez la resistencia a rifampicina, están diseñadas para dianas exclusivas del complejo M. tuberculosis. Por eso detectan M. tuberculosis, M. bovis y M. africanum, pero no amplifican las micobacterias no tuberculosas. Una PCR del complejo positiva confirma tuberculosis con alta especificidad; una negativa no la descarta del todo, porque su sensibilidad es menor cuando la carga bacilar es baja, y no dice nada sobre las micobacterias no tuberculosas.

Cultivo e identificación de especie

El cultivo, en medio líquido y sólido, sigue siendo la referencia: es más sensible que la baciloscopia, permite identificar cualquier micobacteria y hacer el antibiograma. La especie se identifica con sondas genéticas, espectrometría de masas (MALDI-TOF) o secuenciación. Para diagnosticar enfermedad pulmonar por micobacteria no tuberculosa no basta un aislamiento: se exige clínica y radiología compatibles junto con cultivos positivos en al menos dos esputos distintos, o en una muestra de lavado o aspirado bronquial, como el lavado broncoalveolar.

Tratamiento de la infección por M. kansasii

A diferencia de otras micobacterias no tuberculosas, M. kansasii responde bien al tratamiento. La pauta se basa en rifampicina y etambutol, combinados con isoniazida o con un macrólido, durante un periodo prolongado. La rifampicina es el fármaco clave, y la sensibilidad a ella es el dato del antibiograma que más condiciona el pronóstico. En el paciente con VIH hay que tener en cuenta las interacciones de la rifampicina con el tratamiento antirretroviral.

La respuesta a la pregunta 39 del MIR 2026

La prueba realizada en el lavado broncoalveolar es una PCR dirigida al complejo M. tuberculosis, que detecta las especies del complejo y no las ajenas a él. De las cuatro especies propuestas, la única que no pertenece al complejo es Mycobacterium kansasii, una micobacteria no tuberculosa: una PCR negativa no la excluye y su diagnóstico requiere cultivo e identificación de especie. La respuesta correcta es la opción 3.