Tratamiento empírico de nocardiosis pulmonar grave

Qué es Nocardia

Las especies de Nocardia son bacterias aerobias, grampositivas, con forma de bacilos filamentosos y ramificados, que se tiñen de forma débil con las técnicas ácido-alcohol resistentes modificadas. Viven en el suelo y en la materia vegetal en descomposición, y la infección se adquiere sobre todo por inhalación o, con menos frecuencia, por inoculación cutánea tras un traumatismo. No se transmite de persona a persona.

La defensa frente a Nocardia depende sobre todo de la inmunidad celular. Por eso la nocardiosis invasiva es una infección oportunista: afecta a receptores de trasplante, pacientes con corticoides a dosis altas o mantenidas, neoplasias en tratamiento, infección por el VIH avanzada y otras formas de inmunodepresión celular. Algunos pacientes con enfermedad pulmonar crónica la desarrollan también sin una inmunodepresión grave.

Especies de Nocardia y sensibilidad antibiótica

El género incluye muchas especies con perfiles de sensibilidad distintos, y esto condiciona el tratamiento. N. farcinica, la de la paciente de la pregunta, destaca por dos razones: es especialmente virulenta, con tendencia a diseminarse, y tiene una resistencia intrínseca a las cefalosporinas de tercera generación, además de ser con frecuencia resistente a la tobramicina. Otras especies tienen patrones diferentes, de modo que, hasta conocer la especie y el antibiograma, el tratamiento debe cubrir la variabilidad del género.

Formas clínicas de la nocardiosis

Nocardiosis pulmonar

Es la forma más frecuente. Suele tener un curso subagudo, con fiebre, tos, disnea y pérdida de peso, aunque en el inmunodeprimido puede progresar con rapidez hasta la insuficiencia respiratoria. En la imagen aparecen nódulos, masas o consolidaciones, a menudo con cavitación, y puede haber derrame o empiema. El cuadro se confunde con facilidad con la tuberculosis, las micosis invasoras o una neoplasia.

Diseminación

Desde el pulmón la infección se disemina por vía hematógena, y el sistema nervioso central es el destino extrapulmonar más frecuente, en forma de abscesos cerebrales que pueden no dar síntomas al principio. Por eso, ante una nocardiosis pulmonar en un inmunodeprimido, se hace una prueba de imagen cerebral aunque no haya clínica neurológica: su hallazgo cambia la elección de fármacos y la duración del tratamiento. La piel y los tejidos blandos son otra localización posible.

Diagnóstico microbiológico

El diagnóstico requiere aislar el microorganismo en una muestra adecuada: esputo, lavado broncoalveolar, biopsia o aspirado de un absceso. La tinción de Gram muestra los filamentos ramificados, y la tinción ácido-alcohol resistente modificada orienta. El cultivo es lento y conviene avisar al laboratorio de la sospecha para prolongar la incubación. La identificación de la especie, por espectrometría de masas o técnicas moleculares, y el antibiograma son importantes por la sensibilidad variable del género.

Tratamiento de la nocardiosis

Los fármacos activos

Fármaco	Papel
Trimetoprim-sulfametoxazol	Base del tratamiento; buena penetración en el sistema nervioso central; de elección en monoterapia en las formas leves o moderadas
Imipenem	Carbapenem con más experiencia frente a Nocardia; parte de las pautas combinadas iniciales
Amikacina	Activa frente a la gran mayoría de las especies; se añade en las formas graves o diseminadas
Ceftriaxona	Alternativa en especies sensibles; no sirve frente a N. farcinica
Linezolid	Activo in vitro frente a casi todas las especies; útil en intolerancia o resistencia, limitado por su toxicidad hematológica y neurológica en tratamientos largos

Cómo se elige la pauta

La gravedad, el estado inmunitario y la afectación del sistema nervioso central deciden. En la nocardiosis pulmonar leve o moderada de un paciente sin inmunodepresión grave, el trimetoprim-sulfametoxazol en monoterapia suele bastar. En la forma grave, la diseminada o la del inmunodeprimido se empieza con un tratamiento combinado por vía intravenosa, y en el paciente crítico la pauta empírica de referencia une trimetoprim-sulfametoxazol, imipenem y amikacina. El objetivo es que al menos dos fármacos sean activos frente a la cepa, sea cual sea la especie, mientras llega el antibiograma.

Con la sensibilidad conocida y la mejoría clínica, la pauta se simplifica y se pasa a la vía oral, habitualmente con trimetoprim-sulfametoxazol. El tratamiento es largo, de meses, porque las recaídas son frecuentes si se acorta; se prolonga más cuando hay afectación del sistema nervioso central o la inmunodepresión persiste. Los abscesos grandes o que no responden pueden necesitar drenaje quirúrgico.

La respuesta a la pregunta 36 del MIR 2026

La paciente reúne todos los datos que obligan a un tratamiento combinado amplio: inmunodepresión por quimioterapia, nocardiosis pulmonar con insuficiencia respiratoria y ventilación mecánica, una especie virulenta y resistente a las cefalosporinas de tercera generación, y el antibiograma todavía pendiente. La actitud correcta es iniciar trimetoprim-sulfametoxazol, imipenem y amikacina, la opción 4, y ajustar después según la sensibilidad de la cepa.