Manejo inicial del shock séptico

Qué es el shock séptico

Según las definiciones de consenso actuales (Sepsis-3), la sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a una infección. El shock séptico es el subgrupo de sepsis en el que las alteraciones circulatorias y metabólicas son lo bastante profundas como para aumentar de forma sustancial la mortalidad: se identifica por la necesidad de vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) de 65 mmHg o más y un lactato superior a 2 mmol/l pese a una reposición de volumen adecuada.

Fisiopatología: un shock distributivo

La respuesta inflamatoria produce vasodilatación arterial y venosa, aumento de la permeabilidad capilar y alteración de la microcirculación. El resultado es una hipovolemia relativa (el contenido vascular no llena un continente dilatado) y una caída de las resistencias vasculares sistémicas, con un gasto cardiaco que inicialmente suele ser normal o alto. A ello se puede sumar una disfunción miocárdica séptica. Esta fisiopatología explica las dos herramientas del soporte hemodinámico: el volumen corrige la hipovolemia y el vasopresor revierte la vasoplejia, que los fluidos solos no pueden corregir.

Las primeras horas: medidas simultáneas

El shock séptico es una emergencia en la que varias actuaciones se hacen a la vez, no en secuencia:

• Muestras y antibiótico. Hemocultivos antes del antibiótico, siempre que no lo retrasen, y antibioterapia empírica de amplio espectro de forma inmediata, idealmente en la primera hora.
• Control del foco. Drenaje de abscesos, desbridamiento o retirada de dispositivos infectados lo antes posible.
• Lactato. Se mide al inicio y se repite si está elevado, como guía de la reanimación.
• Fluidos. Las guías de la Surviving Sepsis Campaign sugieren administrar al menos 30 ml/kg de cristaloides en las primeras 3 horas, preferiblemente soluciones balanceadas frente al suero salino fisiológico. Más allá de esa carga inicial, el volumen se ajusta a la respuesta dinámica del paciente para evitar la sobrecarga.

Vasopresores: cuándo, cuál y por dónde

Cuándo empezar

Si la hipotensión persiste durante o tras la carga de volumen, o es tan profunda que compromete la perfusión, el vasopresor se inicia sin esperar a completar la fluidoterapia. Prolongar la hipotensión mientras se administra volumen empeora la perfusión de los órganos y favorece la sobrecarga hídrica.

Cuál elegir

Fármaco	Papel en el shock séptico
Noradrenalina	Primera elección. Agonista alfa-1 predominante con efecto beta-1 moderado: eleva las resistencias y mantiene el gasto
Vasopresina	Se añade cuando se necesitan dosis moderadas o altas de noradrenalina, en lugar de seguir escalando esta
Adrenalina	Se añade si la PAM sigue sin alcanzarse con noradrenalina y vasopresina
Dobutamina	Disfunción cardiaca con hipoperfusión persistente pese a volumen y presión adecuados
Dopamina	No se recomienda como primera opción por su mayor riesgo de arritmias

En los pacientes que necesitan vasopresor de forma mantenida, las guías sugieren añadir hidrocortisona intravenosa.

Por qué vía

La vía venosa central es la ruta habitual para la infusión prolongada de vasopresores, pero su canalización no debe retrasar el tratamiento. Las guías de la Surviving Sepsis Campaign sugieren iniciar los vasopresores por vía periférica en lugar de demorarlos hasta disponer de una vía central. Se usa un catéter de buen calibre en una vena proximal, preferiblemente en la fosa antecubital o por encima, se vigila con frecuencia el punto de infusión por el riesgo de extravasación y necrosis tisular, y se canaliza el acceso central en cuanto es posible. La extravasación de noradrenalina se trata con fentolamina infiltrada en la zona.

Objetivos de la reanimación: PAM y perfusión

El objetivo hemodinámico inicial es una PAM de 65 mmHg. Se elige la media y no la sistólica porque es la que determina la presión de perfusión de los órganos, y valores más altos no han mostrado beneficio en la mayoría de los pacientes. La perfusión se valora además con la evolución del lactato, la diuresis, el estado mental y el tiempo de relleno capilar, que las guías proponen como complemento del lactato.

La respuesta a la pregunta 37 del MIR 2026

La pregunta pide la afirmación correcta sobre el manejo inicial del shock séptico. Lo es la opción 4: si el paciente no alcanza el objetivo hemodinámico y todavía no tiene un acceso venoso central, el vasopresor puede iniciarse por una vía periférica. Es la recomendación de la Surviving Sepsis Campaign, coherente con el resto de pilares del tratamiento: vasopresor precoz sin esperar a terminar la fluidoterapia, noradrenalina como primera elección y una PAM de 65 mmHg como objetivo.