Diagnóstico de trombosis venosa profunda

Qué es la trombosis venosa profunda

La trombosis venosa profunda (TVP) es la formación de un trombo en el sistema venoso profundo, casi siempre de los miembros inferiores. Junto con la tromboembolia pulmonar forma la enfermedad tromboembólica venosa: son dos expresiones del mismo proceso, y una parte importante de los pacientes con TVP proximal tiene émbolos pulmonares aunque no den síntomas.

Se distingue la TVP proximal (poplítea, femoral o ilíaca), con mayor riesgo de embolia y que obliga a anticoagular, de la distal, limitada a las venas de la pantorrilla, de menor riesgo. Los factores que la favorecen siguen la tríada de Virchow: estasis (inmovilización, encamamiento, viajes largos), lesión endotelial (cirugía, traumatismo) e hipercoagulabilidad (cáncer, embarazo y puerperio, anticonceptivos hormonales, trombofilias).

Por qué la clínica no basta

El cuadro típico es un edema unilateral de la pierna, con dolor, aumento de temperatura y empastamiento de la pantorrilla. Pero ninguno de estos signos es específico: celulitis, rotura de un quiste de Baker, hematoma muscular o linfedema pueden simularlo, y muchas trombosis son poco sintomáticas. Por eso la exploración no confirma ni descarta la TVP: sirve para estimar la probabilidad clínica, que es el primer paso del algoritmo diagnóstico.

El algoritmo diagnóstico de la TVP

Probabilidad clínica: la escala de Wells

Suma puntos por los datos que aumentan la probabilidad (cáncer activo, inmovilización reciente de la pierna, encamamiento o cirugía mayor reciente, dolor en el trayecto del sistema venoso profundo, edema de toda la pierna, diferencia de perímetro de la pantorrilla, edema con fóvea, circulación colateral superficial, TVP previa) y resta si hay un diagnóstico alternativo al menos tan probable. En su versión de dos niveles clasifica la TVP como probable o improbable.

Dímero D

Es un producto de degradación de la fibrina. Tiene una sensibilidad alta y una especificidad baja: se eleva también en el cáncer, la infección, el embarazo, el postoperatorio y con la edad. Su valor está en descartar: un dímero D negativo en un paciente con probabilidad clínica baja excluye la TVP sin más pruebas. Un dímero D positivo no la confirma. En mayores de 50 años pueden usarse umbrales ajustados por edad para no perder especificidad. Con probabilidad clínica alta no se pide, porque un resultado negativo no permitiría descartar la trombosis.

Ecografía doppler compresiva

Es la prueba que confirma el diagnóstico. El signo clave es la falta de colapso de la vena al comprimirla con la sonda; el doppler añade la ausencia o alteración del flujo. Es sensible y específica para la TVP proximal, accesible, repetible a pie de cama y sin radiación. Puede hacerse limitada a las venas proximales o completa de toda la pierna; si la ecografía proximal es negativa y la sospecha sigue siendo alta, se repite al cabo de unos días para detectar una trombosis distal que progrese.

Situación	Conducta
Probabilidad baja y dímero D negativo	TVP descartada
Probabilidad baja y dímero D positivo	Ecografía doppler compresiva
Probabilidad alta	Ecografía doppler compresiva directamente
Ecografía negativa con sospecha alta persistente	Repetir la ecografía o ampliar el estudio

Otras pruebas

La flebografía con contraste fue el patrón de referencia, pero es invasiva y apenas se usa. La TC y la RM venográficas son útiles cuando se sospecha una trombosis ilíaca o de la cava, territorios que la ecografía explora peor.

Tratamiento y duración de la anticoagulación

Confirmada la TVP proximal, se anticoagula. Los anticoagulantes orales de acción directa son hoy la opción preferente en la mayoría de los pacientes; la heparina de bajo peso molecular seguida de antivitamina K sigue siendo válida, y en el embarazo se usa la heparina de bajo peso molecular.

La duración mínima es de tres meses. Lo que decide si se prolonga es el desencadenante:

• Factor transitorio mayor (cirugía, inmovilización): tres meses suelen bastar, porque el riesgo de recidiva al suspender es bajo.
• TVP no provocada o factor persistente (cáncer activo, algunas trombofilias): el riesgo de recidiva es alto y se plantea anticoagulación prolongada, sin fecha de fin, revisando de forma periódica el riesgo de sangrado.
• TVP recurrente no provocada: anticoagulación indefinida, salvo riesgo hemorrágico alto.

La recidiva tras suspender el tratamiento es mucho más frecuente en la TVP no provocada que en la provocada por un factor transitorio, y es la razón de que la decisión se individualice.

La respuesta a la pregunta 202 del MIR 2026

La pregunta pide la afirmación correcta sobre la TVP. Tras la sospecha clínica, ordenada con la probabilidad pretest y, cuando es baja, con el dímero D, el diagnóstico se confirma con una ecografía doppler compresiva. Las demás afirmaciones dan duraciones de anticoagulación o cifras de recidiva que no corresponden a la práctica actual. La respuesta es la opción 1.