Compresión medular por metástasis ósea

Qué es la compresión medular metastásica

Es la compresión de la médula espinal o de la cola de caballo por un tumor metastásico, que en la mayoría de los casos crece desde un cuerpo vertebral hacia el espacio epidural o provoca el colapso de la vértebra con retropulsión de fragmentos al canal. Es una urgencia oncológica: sin tratamiento, el déficit progresa hacia la paraplejía y la pérdida del control de esfínteres, y lo que se pierde a menudo no se recupera.

Los tumores que más la producen son los que más metastatizan en hueso: próstata, mama y pulmón, seguidos del riñón, el mieloma y los linfomas. La columna torácica es la localización más frecuente, y en una parte notable de los pacientes hay más de un nivel afectado.

Fisiopatología: por qué el corticoide es urgente

La lesión medular no se debe solo a la presión mecánica del tumor. La compresión del plexo venoso epidural produce congestión venosa y edema vasogénico, que reducen la perfusión de la médula y acaban en isquemia e infarto medular. En las fases iniciales el daño es en gran parte funcional y reversible; cuando se instaura el infarto, ya no lo es.

La dexametasona actúa sobre ese componente: reduce el edema vasogénico, alivia el dolor y puede estabilizar o mejorar la función neurológica mientras se organiza el tratamiento definitivo. No trata la causa, pero gana tiempo en una enfermedad en la que el tiempo determina el resultado.

Clínica: el dolor llega antes que el déficit

El dolor de espalda es el primer síntoma en la gran mayoría de los pacientes y suele preceder en semanas al déficit neurológico. Tiene rasgos que lo distinguen del dolor mecánico banal: aparece en un paciente con cáncer conocido, es progresivo, empeora en decúbito y por la noche, aumenta con la maniobra de Valsalva y puede irradiarse en cinturón o en territorio radicular.

Después aparecen la debilidad de las extremidades inferiores, un nivel sensitivo y, más tarde, la disfunción de esfínteres (retención o incontinencia urinaria, estreñimiento). En la compresión medular, la alteración de esfínteres es tardía e indica un déficit avanzado. Cuando la compresión es lumbar, por debajo del cono medular, el cuadro es de cola de caballo, con anestesia en silla de montar y afectación esfinteriana más precoz.

El factor pronóstico más importante es el estado neurológico al iniciar el tratamiento: quien camina al empezarlo suele conservar la marcha, y quien ya ha perdido la deambulación la recupera con mucha menos frecuencia. Por eso el diagnóstico debe hacerse en la fase de dolor, antes de que aparezca el déficit.

Diagnóstico: resonancia de toda la columna

La prueba de elección es la resonancia magnética de toda la columna, no solo del segmento doloroso, para detectar otros niveles afectados y planificar el tratamiento. Debe hacerse con carácter urgente cuando hay síntomas o signos neurológicos. Si la RM está contraindicada, la alternativa es la TC, con mielografía si hace falta. La radiografía simple no valora la médula ni el canal, y una radiografía normal no descarta la compresión.

Tratamiento: corticoide inmediato y decisión definitiva urgente

Medidas inmediatas

Ante la sospecha clínica con déficit neurológico se inicia dexametasona sin esperar a la confirmación por imagen. Una pauta habitual es un bolo de 10 mg seguido de 16 mg al día repartidos en varias dosis, con protección gástrica y control de la glucemia; las dosis muy altas no han demostrado más beneficio y sí más efectos adversos. Se asocian analgesia, inmovilización si se sospecha inestabilidad de la columna y profilaxis tromboembólica. Una precaución relevante es el linfoma sin diagnóstico histológico, porque el corticoide puede dificultar la biopsia.

Tratamiento definitivo

	Cirugía descompresiva y estabilización	Radioterapia sola
Perfil del paciente	Buen estado general y expectativa de vida razonable	Mal estado general o pronóstico vital corto
Columna	Inestabilidad o colapso con fragmentos óseos en el canal	Columna estable
Extensión	Compresión en un nivel o pocos niveles contiguos	Afectación de múltiples niveles
Tumor	Radiorresistente o de origen desconocido	Radiosensible (linfoma, mieloma, próstata, mama)

En los pacientes seleccionados para cirugía, la descompresión seguida de radioterapia consigue mejores resultados funcionales que la radioterapia sola. La decisión es multidisciplinar y urgente. En el cáncer de próstata se suma el tratamiento sistémico: si el paciente no ha recibido nunca hormonoterapia, la deprivación androgénica urgente forma parte del manejo, con orquiectomía o con un antagonista de la GnRH, porque los agonistas pueden provocar al inicio un aumento transitorio de la testosterona (fenómeno de llamarada) que agrave la compresión; en la enfermedad resistente a la castración, como en este caso, se mantiene y se revisa el tratamiento oncológico.

La respuesta a la pregunta 132 del MIR 2026

El paciente tiene un cáncer de próstata con metástasis óseas, dolor lumbar nuevo, paresia de 3/5 e incontinencia urinaria: es una compresión medular metastásica con déficit motor y esfinteriano ya establecido. La primera medida es administrar dexametasona de inmediato, sin esperar a la imagen, y a continuación hacer la RM urgente de toda la columna y decidir el tratamiento definitivo. La respuesta es la opción 2.