Miocardiopatía takotsubo y contracción segmentaria

Qué es el síndrome de Takotsubo

El síndrome de Takotsubo, o miocardiopatía por estrés, es una disfunción aguda y transitoria del ventrículo izquierdo que imita un síndrome coronario agudo. Afecta sobre todo a mujeres posmenopáusicas y suele ir precedido de un desencadenante emocional (un duelo, un susto, una discusión) o físico (una cirugía, una infección grave, una crisis asmática, un ictus). El desencadenante físico es más frecuente de lo que se pensaba y se asocia a peor pronóstico; en una parte de los casos no se identifica ninguno.

El nombre procede de la trampa japonesa para pulpos, de cuello estrecho y base ancha, a la que recuerda el ventrículo en sístole: ápex balonado y bases que se contraen con fuerza.

Fisiopatología: el papel de las catecolaminas

El mecanismo aceptado es una descarga intensa de catecolaminas que aturde el miocardio. Se han propuesto como contribuyentes la toxicidad directa sobre el miocito, la disfunción de la microcirculación coronaria y el espasmo. La mayor densidad de receptores beta-adrenérgicos en el ápex ayudaría a explicar por qué la región apical es la más afectada. El feocromocitoma y la administración de catecolaminas exógenas pueden producir un cuadro superponible, lo que apoya este mecanismo.

Cómo se presenta: un falso síndrome coronario agudo

Lo habitual es dolor torácico o disnea de inicio brusco. El electrocardiograma muestra elevación del ST, sobre todo en derivaciones precordiales, o inversión profunda y extensa de la onda T con QT prolongado en los días siguientes. La troponina se eleva, pero de forma modesta en comparación con la gran extensión de miocardio que no se contrae; los péptidos natriuréticos, en cambio, suelen estar muy altos.

El patrón de contractilidad que lo define

La ecocardiografía muestra una alteración de la contractilidad segmentaria con dos rasgos característicos: es circunferencial, afecta a todas las caras del ventrículo en el mismo nivel, y sobrepasa el territorio de una sola arteria coronaria epicárdica. Los segmentos no afectados se contraen con normalidad o con hipercinesia compensadora.

Variante	Segmentos afectados	Segmentos conservados
Apical (típica, con diferencia la más frecuente)	Apicales y, a menudo, medios	Basales, a menudo hipercinéticos
Medioventricular	Medios, en anillo	Ápex y bases
Basal o invertida	Basales	Ápex
Focal	Un segmento aislado	El resto

La resonancia cardiaca aporta otro dato distintivo: edema miocárdico en la zona afectada, típicamente sin el realce tardío de gadolinio que deja la necrosis de un infarto.

Diagnóstico: de la sospecha a la confirmación

Con un electrocardiograma y una ecocardiografía compatibles en el contexto adecuado, el diagnóstico de Takotsubo puede plantearse desde el primer momento. Los criterios diagnósticos internacionales (InterTAK) lo definen por una disfunción transitoria del ventrículo izquierdo con alteración segmentaria que suele exceder un territorio coronario, en ausencia de miocarditis infecciosa; en la mayoría de los casos se acompaña de cambios electrocardiográficos nuevos, elevación moderada de la troponina y elevación de los péptidos natriuréticos. Estos mismos criterios precisan que la presencia de enfermedad coronaria no excluye el diagnóstico.

Como el cuadro inicial es indistinguible de un síndrome coronario agudo, en la práctica suele hacerse una coronariografía con ventriculografía, que muestra la imagen típica y descarta una oclusión que explique la alteración. Es especialmente importante en el caso de una descendente anterior larga que rodea el ápex, cuya oclusión puede producir una acinesia apical circunferencial parecida. La recuperación de la función ventricular, habitualmente en días o semanas, confirma el carácter transitorio.

Contractilidad segmentaria: lo que dice cada patrón

• Alteración limitada al territorio de una coronaria con pared de grosor normal: isquemia aguda o miocardio aturdido.
• Pared adelgazada, hiperecogénica y acinética o aneurismática: cicatriz de un infarto antiguo.
• Hipocinesia global en un ventrículo dilatado: miocardiopatía dilatada o cardiopatía isquémica extensa.
• Trombo intraventricular: se forma donde hay estasis, sobre segmentos acinéticos o discinéticos, típicamente en el ápex.

Las miocardiopatías no isquémicas también pueden dar alteraciones segmentarias. La miocardiopatía arritmogénica, por ejemplo, afecta al ventrículo izquierdo en sus formas biventriculares o de predominio izquierdo.

Complicaciones: por qué no es un cuadro benigno

El Takotsubo no es benigno: en la fase aguda puede complicarse con insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico, arritmias ventriculares, trombo apical con embolia y, en la forma apical, obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo por la hipercinesia basal, a veces con insuficiencia mitral por movimiento sistólico anterior. Ante una obstrucción con hipotensión, los inotrópicos catecolaminérgicos pueden empeorarla. El tratamiento es de soporte, y la enfermedad puede recurrir.

La respuesta a la pregunta 122 del MIR 2026

La pregunta repasa la contractilidad global y segmentaria del ventrículo izquierdo, y la única afirmación correcta es la que describe el patrón típico del Takotsubo: hipocinesia o discinesia grave de todos los segmentos apicales con los basales preservados, una distribución que no corresponde a una sola coronaria y que, junto con el electrocardiograma, permite plantear el diagnóstico. Es la opción 2. La coronariografía sigue siendo necesaria en la mayoría de los casos para descartar la enfermedad coronaria como causa, pero eso no resta valor al patrón ecocardiográfico, que es lo que la pregunta evalúa.