Etiología de la estenosis aórtica severa

Qué define una estenosis aórtica severa

La estenosis aórtica es la obstrucción a la salida del ventrículo izquierdo por una válvula que no abre bien. Es la valvulopatía que con más frecuencia lleva a una intervención en los países occidentales, y su peso crece con el envejecimiento de la población. La severidad se establece por ecocardiografía Doppler con tres parámetros que, en el caso típico, concuerdan: velocidad máxima transvalvular de 4 m/s o más, gradiente medio de 40 mmHg o más y área valvular inferior a 1 cm² (o indexada inferior a 0,6 cm²/m²).

El problema aparece cuando no concuerdan. Un área de estenosis severa con un gradiente bajo puede corresponder a una estenosis realmente severa en un ventrículo que no genera flujo suficiente, o a una válvula moderadamente enferma que no llega a abrirse del todo porque el ventrículo es débil (seudoestenosis). Distinguirlas cambia la indicación de tratamiento.

Etiología: la edad orienta la causa

Causa	Edad típica de presentación	Rasgos característicos
Válvula aórtica bicúspide congénita	Adulto joven y de mediana edad	Calcificación precoz; asociación con dilatación de la aorta ascendente y coartación de aorta
Degeneración calcificada de una válvula tricúspide	Edad avanzada	Calcio en los velos sin fusión comisural; comparte factores de riesgo con la aterosclerosis
Valvulopatía reumática	Variable, más en regiones con fiebre reumática endémica	Fusión de las comisuras; casi siempre con afectación mitral
Válvula unicúspide	Infancia y adulto joven	Anomalía congénita rara; la estenosis aparece aún antes que en la bicúspide

La válvula bicúspide

Es la cardiopatía congénita más frecuente del adulto, presente en torno al 1-2 % de la población y más común en varones. Dos velos, uno de ellos habitualmente formado por la fusión de dos cúspides con un rafe, soportan un estrés mecánico mayor que la válvula normal: se fibrosan y calcifican antes, y la estenosis suele hacerse severa una o dos décadas antes que en la forma degenerativa. Por eso, cuando un adulto joven o de mediana edad tiene una estenosis aórtica significativa, la bicúspide es la primera causa a considerar. Obliga además a estudiar la aorta, porque la aortopatía forma parte de la enfermedad y no se corrige al sustituir la válvula.

La degeneración calcificada

Domina a partir de la séptima década. No es un desgaste pasivo: es un proceso activo de inflamación, depósito lipídico y calcificación de los velos, con factores de riesgo comunes a la aterosclerosis (edad, hipertensión, dislipemia, tabaquismo). Ningún fármaco ha demostrado frenar su progresión.

Exploración física: lo que sugiere severidad

El soplo es sistólico, de eyección, romboidal, con máxima intensidad en el foco aórtico e irradiación a carótidas. Su intensidad no mide la gravedad, porque disminuye cuando cae el gasto. Lo que orienta a una estenosis severa es el momento del pico (cuanto más tardío, más grave), el pulso carotídeo débil y retrasado (parvus et tardus) y el comportamiento del segundo ruido. La válvula calcificada y rígida apenas produce componente aórtico, y además su cierre se retrasa al prolongarse la eyección: el segundo ruido se oye único o con desdoblamiento paradójico. Un desdoblamiento fisiológico normal, por tanto, hace poco probable una estenosis severa. Puede auscultarse un cuarto ruido por la hipertrofia ventricular.

Estenosis de bajo flujo y bajo gradiente

Con fracción de eyección reducida, la ecocardiografía de estrés con dobutamina es la prueba clásica: si al aumentar el flujo sube el gradiente y el área sigue siendo pequeña, la estenosis es verdadera; si el área aumenta, se trata de una seudoestenosis. La prueba informa también de la reserva contráctil. Con fracción de eyección conservada existe una forma paradójica, propia de ventrículos pequeños e hipertróficos con volumen sistólico bajo.

En ambos escenarios, la cuantificación del calcio valvular mediante TC sin contraste aporta un dato independiente del flujo: una carga de calcio alta respalda que la estenosis es realmente severa. Los umbrales son distintos según el sexo y más bajos en las mujeres, que desarrollan estenosis severas con menos calcio y más fibrosis.

Tratamiento: cuándo y cómo sustituir la válvula

El tratamiento médico alivia síntomas o comorbilidades, pero no modifica el pronóstico. La aparición de síntomas (angina, síncope de esfuerzo, disnea) marca un cambio brusco en la supervivencia y es la indicación principal de intervención; en el paciente asintomático se interviene ante disfunción ventricular sin otra causa u otros marcadores de mal pronóstico.

La elección entre sustitución quirúrgica e implante percutáneo (TAVI) la toma el equipo cardiológico multidisciplinar. Las guías europeas vigentes recomiendan la TAVI transfemoral como opción preferente en la estenosis severa sintomática a partir de los 70 años con anatomía favorable, un corte de edad más bajo que el de recomendaciones anteriores. La cirugía conserva su lugar en pacientes más jóvenes y de bajo riesgo, en anatomías poco favorables para el implante percutáneo y cuando hay que operar otras lesiones, como la dilatación aórtica de muchas válvulas bicúspides.

La respuesta a la pregunta 118 del MIR 2026

La pregunta pide la afirmación falsa. Las ideas sobre el segundo ruido, la indicación de TAVI por encima de los 70 años y la utilidad del calcio valvular en el bajo flujo y bajo gradiente son correctas. Lo que no se sostiene es la etiología: en el paciente joven la causa más frecuente de estenosis aórtica es la válvula bicúspide, no la unicúspide, que es una anomalía rara. La respuesta es la opción 2.