Indicaciones de ACOD en valvulopatías y prótesis

Qué son los anticoagulantes orales de acción directa

Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) bloquean un único factor de la coagulación ya activado. El dabigatrán es un inhibidor directo de la trombina; el rivaroxabán, el apixabán y el edoxabán inhiben directamente el factor Xa. Los antagonistas de la vitamina K (AVK), como el acenocumarol y la warfarina, actúan de otro modo: reducen la síntesis hepática funcional de los factores II, VII, IX y X y de las proteínas C y S.

Frente a los AVK, los ACOD tienen un inicio y un fin de acción rápidos, se dan a dosis fijas sin control del INR y tienen menos interacciones con fármacos y alimentos. A cambio, dependen en distinta medida de la eliminación renal, por lo que la dosis se ajusta a la función renal, a la edad y al peso, y no sirven en algunas situaciones concretas que conviene conocer bien.

Qué demostraron frente a la warfarina en la fibrilación auricular

Los cuatro ACOD se compararon con warfarina en grandes ensayos de fibrilación auricular de los que se habían excluido las prótesis mecánicas y la estenosis mitral significativa. Sus resultados son la base de las indicaciones actuales:

• Ictus y embolia sistémica: todos fueron no inferiores a la warfarina, y algunos, como el dabigatrán a dosis alta y el apixabán, fueron superiores.
• Hemorragia intracraneal: se redujo aproximadamente a la mitad con todos ellos. Es la ventaja más constante del grupo.
• Hemorragia digestiva: fue igual o algo mayor con algunos de ellos, según el fármaco y la dosis.

Por eso las guías europeas recomiendan los ACOD por delante de los AVK en la fibrilación auricular de los pacientes que pueden recibirlos.

Válvulas y prótesis: dónde no sirven

La expresión «fibrilación auricular no valvular» generaba confusión, porque la mayoría de las valvulopatías no impiden usar un ACOD. Las guías actuales prefieren nombrar directamente las dos excepciones.

Prótesis valvulares mecánicas

Es la contraindicación más firme. El único ensayo con dabigatrán en portadores de prótesis mecánicas se interrumpió antes de tiempo porque hubo más trombosis valvulares, más embolias y más hemorragias que con warfarina, y un ensayo posterior con apixabán en prótesis mecánicas aórticas también se detuvo por exceso de eventos tromboembólicos. La superficie artificial activa la coagulación de forma intensa y continua, y bloquear un único factor no basta para controlarla. Estos pacientes necesitan AVK de por vida, con un INR objetivo que depende del tipo y la posición de la prótesis y de los factores de riesgo del paciente.

Estenosis mitral reumática moderada o grave

Asocia un riesgo tromboembólico muy alto, sobre todo con fibrilación auricular y aurícula izquierda dilatada. Estos pacientes no se incluyeron en los ensayos pivotales, y un ensayo específico en cardiopatía reumática con fibrilación auricular mostró más eventos con rivaroxabán que con AVK. Se anticoagulan con AVK.

Dónde sí pueden usarse

Fuera de esas dos situaciones, los ACOD son una opción válida en la fibrilación auricular con estenosis o insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral, insuficiencia tricuspídea, reparación mitral y portadores de bioprótesis, quirúrgica o percutánea. En los primeros meses tras implantar una bioprótesis la evidencia es menor y la decisión se individualiza.

Situación con fibrilación auricular	¿ACOD?	Anticoagulante de elección
Prótesis valvular mecánica	No	AVK de por vida
Estenosis mitral reumática moderada o grave	No	AVK
Bioprótesis quirúrgica o percutánea, reparación mitral	Sí	ACOD o AVK
Estenosis aórtica; insuficiencia aórtica, mitral o tricuspídea	Sí	ACOD, de preferencia

Otras situaciones con evidencia limitada o desfavorable

Enfermedad renal avanzada y hemodiálisis. Los grandes ensayos excluyeron a los pacientes con insuficiencia renal grave. Después se han publicado ensayos aleatorizados pequeños con apixabán frente a AVK en hemodiálisis, sin diferencias claras, insuficientes para una recomendación firme. En Europa, las fichas técnicas no recomiendan los anti-Xa en la insuficiencia renal terminal ni en diálisis, y el dabigatrán, el más dependiente del riñón, está contraindicado con aclaramientos bajos. La decisión en estos pacientes es individual.

Síndrome antifosfolípido. En el síndrome antifosfolípido trombótico, sobre todo con triple positividad, los ACOD se han asociado a más eventos arteriales que los AVK, que siguen siendo el tratamiento de elección.

Embarazo y lactancia. No se recomiendan por falta de datos de seguridad; la anticoagulación se hace habitualmente con heparina de bajo peso molecular.

La respuesta a la pregunta 117 del MIR 2026

Las afirmaciones sobre la hemorragia intracraneal, la eficacia en el ictus y la existencia de ensayos en hemodiálisis son ciertas, con los matices descritos. La falsa es la que generaliza a «todo tipo de prótesis cardiacas», porque las prótesis mecánicas, junto con la estenosis mitral reumática moderada o grave, son precisamente las situaciones en las que los ACOD no deben usarse.

La respuesta correcta es la opción 3: los ACOD se pueden usar en la mayoría de las valvulopatías y en las bioprótesis, pero no en las prótesis mecánicas, que siguen necesitando antagonistas de la vitamina K.