Mecanismos de defensa en trastorno delirante

Qué es el trastorno delirante

El trastorno delirante se define por la presencia de uno o más delirios mantenidos durante al menos un mes, sin que el paciente cumpla nunca los criterios de la esquizofrenia. Si hay alucinaciones, no son prominentes y guardan relación con el tema del delirio. Fuera de ese tema, el funcionamiento no está muy alterado y la conducta no resulta llamativamente extraña: el paciente puede trabajar, mantener una conversación ordenada y parecer normal hasta que se toca su convicción.

El DSM-5-TR distingue varios tipos según el tema predominante: persecutorio (el más frecuente), celotípico, erotomaníaco, de grandeza, somático, mixto y no especificado. Suele comenzar en la edad media o avanzada de la vida, y el delirio es sistematizado, coherente en su lógica interna y resistente a cualquier argumento o prueba en contra.

Qué son los mecanismos de defensa

En la teoría psicodinámica, los mecanismos de defensa son procesos mentales en gran parte inconscientes con los que el yo se protege de la ansiedad que generan los impulsos, los afectos o la realidad. No son patológicos en sí mismos; lo que define a cada trastorno es cuáles predominan y con qué rigidez se usan. Las clasificaciones jerárquicas, como la que recoge Kaplan y Sadock, los ordenan desde los más primitivos, que deforman la percepción de la realidad, hasta los maduros, que resuelven el conflicto de forma adaptativa.

Las tres defensas del trastorno delirante

La psiquiatría clásica describe que los pacientes con trastorno delirante recurren sobre todo a tres mecanismos: la proyección, la negación y la formación reactiva.

Mecanismo	En qué consiste	Cómo se expresa en el delirio
Proyección	Atribuir a otros los impulsos, sentimientos o intenciones propios que resultan intolerables	La hostilidad propia se vive como persecución ajena; el deseo de infidelidad, como infidelidad de la pareja
Negación	Rechazar la existencia de aspectos de la realidad que causarían dolor	Se ignoran las pruebas que contradicen la convicción y la propia vulnerabilidad
Formación reactiva	Transformar un impulso inaceptable en su contrario y mostrar la actitud opuesta	Defiende frente a la agresividad, la dependencia o el afecto: la necesidad de depender, por ejemplo, se muestra como una independencia rígida y exagerada

La proyección, defensa central de la paranoia

La proyección es la más característica. Explica por qué el delirio persecutorio coloca la amenaza fuera: lo que el paciente no puede reconocer en sí mismo lo encuentra en los demás, y a partir de ahí interpreta gestos, coincidencias y miradas como confirmación. La hipersensibilidad a la crítica, la desconfianza y la tendencia a sentirse aludido son el terreno en el que se apoya.

La lectura clásica de Freud

El modelo psicodinámico clásico de la paranoia, que Freud formuló a partir del caso Schreber, encadena precisamente estas defensas: un impulso inaceptable se niega, se transforma en su contrario mediante la formación reactiva y, finalmente, se proyecta en otro, de modo que el sentimiento propio reaparece como algo que el otro siente hacia el paciente. La hipótesis concreta sobre el origen del impulso está hoy superada, pero el esquema sigue siendo útil para entender cómo se construye un delirio persecutorio.

Por qué la regresión no encaja

La regresión consiste en volver a formas de funcionamiento propias de etapas anteriores del desarrollo para escapar de la ansiedad: mayor dependencia, conductas infantiles, renuncia a la autonomía. Es frecuente, por ejemplo, ante la enfermedad física o la hospitalización, y las teorías psicodinámicas clásicas la asociaban a la desorganización global de la esquizofrenia.

El trastorno delirante muestra lo contrario: el delirio queda encapsulado, la personalidad se conserva y el paciente sigue funcionando de forma bastante adaptada en el resto de su vida. No hay deterioro ni retroceso global de la conducta, sino una convicción rígida defendida con argumentos.

Cómo se aborda al paciente con un delirio

Entender estas defensas tiene consecuencias prácticas. Confrontar directamente el delirio refuerza la negación y aumenta la desconfianza, porque el clínico pasa a formar parte del sistema persecutorio. Lo recomendado es construir primero una alianza terapéutica, sin validar ni discutir el contenido delirante, y trabajar sobre el malestar y las consecuencias. Los antipsicóticos son el tratamiento farmacológico, aunque la respuesta del delirio es a menudo parcial y la adherencia es uno de los principales problemas.

La respuesta a la pregunta 73 del MIR 2025

La pregunta pide el mecanismo que no es típico del trastorno delirante. La proyección, la negación y la formación reactiva son las tres defensas clásicas descritas en este trastorno, mientras que la regresión no figura entre ellas, coherente con un cuadro en el que el funcionamiento se mantiene fuera del delirio. La respuesta es la opción 4.