Diagnóstico de esquizofrenia

Qué exige el diagnóstico de esquizofrenia

La esquizofrenia es un trastorno psicótico crónico de inicio habitual al final de la adolescencia o en la edad adulta temprana, algo antes en los varones. No tiene ningún marcador biológico: el diagnóstico es clínico y descansa en tres pilares que el DSM-5-TR concreta en sus criterios.

• Síntomas característicos (criterio A): dos o más de los siguientes durante una parte significativa de al menos un mes (menos si se tratan con éxito): delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento muy desorganizado o catatónico y síntomas negativos. Al menos uno debe ser de los tres primeros.
• Deterioro funcional (criterio B): el nivel laboral, académico, social o de autocuidado queda claramente por debajo del previo.
• Duración (criterio C): signos continuos de alteración durante al menos seis meses, que incluyen el mes de síntomas activos y los periodos prodrómico y residual, en los que puede haber solo síntomas negativos o síntomas positivos atenuados.

Además hay que descartar el trastorno esquizoafectivo, los trastornos del estado de ánimo con características psicóticas y que el cuadro se deba a una sustancia o a otra enfermedad médica. Por eso, ante un primer episodio psicótico, se hace siempre un estudio orgánico y de tóxicos antes de etiquetarlo.

Las dimensiones sintomáticas de la esquizofrenia

Síntomas positivos

Son los que se añaden a la experiencia normal. Los delirios más frecuentes son los de persecución y los de referencia; las alucinaciones típicas son auditivas, en forma de voces que comentan o dialogan. El paciente puede negarlas, y entonces se infieren por la conducta: soliloquios, pausas para escuchar, giros de cabeza hacia una fuente inexistente. La suspicacia y la desconfianza forman parte de esta dimensión.

Síntomas negativos

Son déficits: aplanamiento afectivo, alogia, abulia, anhedonia y retraimiento social. A menudo preceden a la psicosis franca, responden peor a los antipsicóticos y pesan más que los positivos en el pronóstico funcional.

Síntomas cognitivos y desorganización

La desorganización afecta al pensamiento (lenguaje tangencial o incoherente) y a la conducta. Los déficits cognitivos, de atención, memoria de trabajo y funciones ejecutivas, aparecen desde fases tempranas y condicionan, junto con los síntomas negativos, la recuperación funcional.

El curso: pródromo, fase activa y fase residual

El primer episodio suele ir precedido de un pródromo de meses o años: un joven con un funcionamiento previo aceptable se aísla, pierde interés por los estudios y las aficiones, descuida su aspecto y se vuelve suspicaz o extraño. Ese cambio respecto a cómo era antes es un dato diagnóstico de primer orden, y su duración cuenta para el criterio de los seis meses. Le sigue la fase activa, con delirios y alucinaciones, y después una fase residual en la que persisten con frecuencia los síntomas negativos.

Diagnóstico diferencial: la duración y el estado de ánimo

Cuadro	Qué lo define
Trastorno psicótico breve	Síntomas psicóticos de al menos un día y menos de un mes, con vuelta completa al nivel previo
Trastorno esquizofreniforme	Cuadro como la esquizofrenia, con una duración total de uno a seis meses; no exige deterioro funcional
Esquizofrenia	Seis meses o más de alteración, con al menos un mes de síntomas activos y deterioro funcional
Trastorno delirante	Uno o más delirios durante al menos un mes, sin haber cumplido nunca el criterio A de la esquizofrenia y con un funcionamiento relativamente conservado
Trastorno esquizoafectivo	Episodio afectivo mayor simultáneo con la psicosis, al menos dos semanas de psicosis sin síntomas afectivos y síntomas afectivos durante la mayor parte de la enfermedad
Trastorno del ánimo con características psicóticas	La psicosis aparece solo durante episodios depresivos o maníacos claros

En los trastornos afectivos, el contenido del delirio suele ser congruente con el ánimo: culpa, ruina o enfermedad en la depresión; grandeza en la manía. Pero lo que decide el diagnóstico no es el tema del delirio, sino que exista un síndrome depresivo o maníaco completo y que la psicosis quede confinada a él.

El trastorno esquizotípico de la personalidad pertenece a otra categoría: es un patrón estable desde el inicio de la edad adulta de ideas de referencia, creencias extrañas, suspicacia, excentricidad y pocas relaciones íntimas, sin una psicosis franca mantenida ni una ruptura con el funcionamiento previo. Puede preceder a la esquizofrenia, pero no la explica.

La CIE-11, a diferencia del DSM-5-TR, solo exige un mes de síntomas para el diagnóstico de esquizofrenia. Con los criterios del DSM-5-TR, que son los que sigue la pregunta, el corte de los seis meses sigue siendo el que separa la esquizofrenia del cuadro esquizofreniforme.

La respuesta a la pregunta 59 del MIR 2026

El paciente de la pregunta reúne los tres pilares: un delirio de conspiración con suspicacia y una actitud de escucha que sugiere alucinaciones, síntomas negativos (aislamiento, abandono de aficiones), y siete meses de deterioro respecto a un buen funcionamiento previo, sin síndrome afectivo y con causa orgánica y tóxicos descartados. Supera el umbral de seis meses, de modo que el diagnóstico más probable es la esquizofrenia, la opción 2.