Hipertrigliceridemia grave y riesgo de pancreatitis

Hipertrigliceridemia grave: cuándo amenaza al páncreas

La hipertrigliceridemia grave es la tercera causa de pancreatitis aguda, después de la litiasis biliar y el alcohol. El riesgo se vuelve clínicamente relevante cuando los triglicéridos superan los 10 mmol/l (unos 880 mg/dl) y es claro por encima de 1.000 mg/dl, cifras en las que el plasma ya contiene quilomicrones circulantes en ayunas. La hidrólisis de esos triglicéridos por la lipasa pancreática libera ácidos grasos que dañan el acino y la microcirculación de la glándula.

Es raro que una cifra tan alta tenga una sola causa. Lo habitual es una predisposición genética, casi siempre poligénica, sobre la que actúa un factor secundario que satura la capacidad de la lipoproteína lipasa (LPL) para aclarar las partículas ricas en triglicéridos. Mucho menos frecuente es el síndrome de quilomicronemia familiar, monogénico, por déficit de la LPL o de sus cofactores, que da triglicéridos muy altos desde la infancia.

Causas secundarias de la hipertrigliceridemia grave

• Alcohol: aumenta la síntesis hepática de VLDL y reduce la oxidación de ácidos grasos en el hígado. En una persona predispuesta, un consumo mantenido basta para desencadenar una quilomicronemia.
• Diabetes mal controlada y resistencia a la insulina: la insulina estimula la LPL, y su déficit o su falta de acción frenan el aclaramiento de los triglicéridos.
• Obesidad, hipotiroidismo, enfermedad renal crónica y síndrome nefrótico.
• Fármacos: estrógenos orales, corticoides, retinoides, tamoxifeno, algunos antirretrovirales, inmunosupresores y antipsicóticos atípicos, entre otros.
• Embarazo, sobre todo en el tercer trimestre.

Por qué la hipertrigliceridemia baja el cHDL

Cuando abundan las VLDL y los quilomicrones, la proteína transportadora de ésteres de colesterol (CETP) intercambia lípidos entre estas partículas y las HDL: las HDL ceden ésteres de colesterol y reciben triglicéridos. Una HDL cargada de triglicéridos es buen sustrato de la lipasa hepática, que la reduce de tamaño; la apolipoproteína A-I se desprende con más facilidad y se elimina antes por el riñón. El resultado es un cHDL bajo, que acompaña de forma casi constante a la hipertrigliceridemia, tanto más cuanto más altos son los triglicéridos.

Por eso un cHDL dentro de la normalidad en un paciente con más de 1.000 mg/dl de triglicéridos no es un dato tranquilizador, sino inesperado, y pide una explicación.

El alcohol, una de las pocas causas que eleva el cHDL

El consumo de alcohol aumenta la producción hepática de las apolipoproteínas A-I y A-II, los componentes estructurales de las HDL, y con ello eleva el cHDL de forma dependiente de la dosis. Este efecto puede contrarrestar el descenso que produce la hipertrigliceridemia, de modo que un bebedor con triglicéridos muy altos puede mantener un cHDL normal o incluso alto.

Es un indicio, no una prueba. Los marcadores clásicos de consumo crónico siguen siendo la gamma-glutamil transferasa, el volumen corpuscular medio, un cociente AST/ALT elevado y la transferrina deficiente en carbohidratos, que es la más específica. Pero cuando el paciente niega beber y no se dispone de ellos, un perfil lipídico incoherente con la cifra de triglicéridos ya orienta.

Cómo leer el perfil lipídico con triglicéridos muy altos

Parámetro	Qué refleja	Utilidad con hipertrigliceridemia grave
cLDL por Friedewald	Estimación del colesterol de las LDL	No válido por encima de 400 mg/dl de triglicéridos
Colesterol no-HDL	Colesterol de todas las partículas aterogénicas	Objetivo terapéutico útil; incluye el colesterol de las partículas ricas en triglicéridos
ApoB	Número de partículas aterogénicas (una ApoB por partícula)	Distingue el exceso de partículas del simple enriquecimiento en triglicéridos
Lp(a)	Riesgo cardiovascular de base genética	Apenas cambia con la dieta o el alcohol; se mide al menos una vez en la vida
cHDL	Colesterol de las HDL	Esperablemente bajo; si es normal, buscar alcohol, estrógenos u otras causas que lo eleven

Prevención de nuevas pancreatitis

El objetivo inmediato es mantener los triglicéridos por debajo del umbral de riesgo de pancreatitis. La abstinencia completa de alcohol es la medida más eficaz en un paciente como este, y ningún fármaco la sustituye. Se añaden una dieta muy pobre en grasa y sin azúcares simples, el control de la diabetes y la retirada de los fármacos que eleven los triglicéridos. Los fibratos son el tratamiento farmacológico de primera línea para la hipertrigliceridemia grave, y los ácidos grasos omega-3 a dosis altas pueden asociarse. Las estatinas tratan el riesgo cardiovascular, pero su efecto sobre los triglicéridos es modesto. En el síndrome de quilomicronemia familiar, en el que fibratos y omega-3 apenas actúan porque falta la LPL, se dispone de terapias antisentido frente a la apolipoproteína C-III.

En la fase aguda de una pancreatitis por hipertrigliceridemia, el ayuno y la insulina intravenosa reducen con rapidez los triglicéridos; la plasmaféresis se reserva para casos seleccionados.

La respuesta a la pregunta 170 del MIR 2025

El paciente tiene 1.102 mg/dl de triglicéridos y, sin embargo, un cHDL de 42 mg/dl, un valor que sería normal en cualquier otro contexto pero que no encaja con una hipertrigliceridemia de ese grado. Como el alcohol es una de las pocas causas que elevan el cHDL, ese valor inapropiadamente conservado sugiere que el consumo persiste pese a que lo niegue: la respuesta correcta es la opción 2.